作者:陳鋭溢
在嚴重慢性腎病變的病人身上，常會合併礦物化與骨質病變(mineral and bone disease)，過去有許多研究使用雙能量 X 光吸收儀(dual energy x-ray absorptiometry)來預測骨折發生的可能性，大部分用來治療一般民眾骨質疏鬆的藥物，用在慢性腎臟病的病人身上也是安全的，這一篇文章整理自美國腎臟醫學會期刊: Clinical Journal American Society Nephrology，主要討論慢性腎臟病抗骨質疏鬆藥物的治療、新的治療方式，以及未來的挑戰。
慢性腎臟病骨質疏鬆的診斷
骨質密度檢查是和年輕人互相比較，計算出一個比較質，稱為T評分，如果T評分等於0，代表骨質密度等於健康年輕人的骨質密度，如果T評分是負的，而且負的值越大，代表骨質疏鬆越嚴重，越容易有骨折的機會。
各項名詞解釋
世界衛生組織定義骨質疏鬆是T評分小於-2.5，美國衛生研究院指出:如果骨頭強度受損，包括骨頭密度和品質，也會較高的骨折風險。而骨頭的品質包括骨頭的細微結構(microarchitecture)、周轉狀況(turnover)、些微損傷(microdamage)、礦化程度(mineralization)和膠原蛋白結構(collagen structure)。其中周轉狀況，指的是骨頭在不斷的破壞和建造中維持骨頭的平衡，如果這個平衡失靈了，那就是周轉(turnover)出了問題；骨頭組成還包括皮質骨和骨小樑(如圖)，可以用影像來評估骨頭狀況，甚至作骨頭切片，所以如果骨頭品質出了問題，有可能T評分大於-2.5，但還是發生了骨折。
依照2017 KDIGO(Kidney Disease Improving Global Outcome )治療準則，評估慢性腎臟病礦物化與骨質病變，可以測量骨質密度，評估臨床風險因子，風險因子包括:年紀大、虛弱、使用對骨骼有毒性的藥物。
慢性腎臟病骨質疏鬆的治療
目前針對慢性腎臟病骨質疏鬆的治療，是以維生素D或擬鈣劑(calcimimetics)抑制高骨轉換(High turnover)，也就是讓骨頭再吸收減少。目前可以使用雙能量 X 光吸收儀來篩檢慢性腎臟病病人是否具有骨折的風險，越來越多證據顯示腎絲球過濾率15–59ml/min per 1.73 m2的病患，使用抗骨頭再吸收藥物可以減少骨折發生機會，而且沒有很明顯證據這些藥物會造成無動力骨(Adynamic bone)，也就是不會讓骨頭失去了破壞與再造功能的平衡狀態。
臨床上最準確的還是必須做骨頭切片，才能確定是哪一種的腎性骨病變，可以幫助決定治療方向，但是臨床上實施有些難處，包括花費、技術、病人疼痛感，以及切片代表當下時間點的骨頭狀態，未必可以評估骨折風險，綜合以上限制，因此目前可以抽副甲狀腺素、血清骨質特異性鹼性磷酸脢( Bone Specific Alkaline Phophatase；b-ALP)來協助判斷骨頭的轉換狀態(Turnover)，如果這些抽血仍無法確定，才考慮骨頭切片。
目前沒有研究證實針對慢性腎病變的患者要多久檢查骨密度，才能降低骨折的風險，不過可以和一般大眾一樣，一到兩年檢查一次。
慢性腎臟病礦物化與骨質病變的處置
在治療慢性腎臟病引起的骨質疏鬆之前，必須先處理慢性腎臟病礦物化與骨質病變的問題，包括控制維生素D缺乏、高血磷、副甲狀腺素過高；針對慢性腎病變的病患，避免維生素D的缺乏，可以幫忙控制過高的副甲狀腺素，末期腎病變的患者建議維生素D要高於30 ng/ml，才有利於骨頭的礦化。當治療高血磷後，副甲狀腺素還是居高不下時，可以考慮使用維生素D的類似物，像Paricalcitol是合成維生素D類似物，可以有效地降低副甲狀腺素，對於慢性腎臟病第三期、第四期的鈣、磷、腎臟功能幾乎沒有影響，最近研究指出，使用活性維生素D類似物可以減少慢性腎臟病的骨折風險，也可以減少次發性副甲狀腺機能亢進。
最後，非藥物的治療也必須同時進行，包括重訓、維生素D的補充、戒菸、減重、防止跌倒、改善營養，都可以減少骨折的機率。
總結
- 慢性腎臟病礦物化與骨質病變，除了測骨密度之外，還必須考慮骨頭的品質，包括細微結構、周轉狀況、些微損傷、礦化程度和膠原蛋白結構。
- 腎絲球過濾率15–59ml/min per 1.73 m2的病患，使用抗骨頭再吸收藥物可以減少骨折發生機會，沒有明顯證據會增加無動力骨的風險。
- 副甲狀腺素、血清骨質特異性鹼性磷酸脢(b-ALP)可以用來協助判斷骨頭的轉換狀態(Turnover)。
- 除了藥物治療以外，非藥物治療的生活習慣介入，也必須同時進行，才能減少骨折機率。
參考資料
Pascale Khairallah and Thomas L. Nickolas. Management of Osteoporosis in CKD; Clin J Am Soc Nephrol 13: 962–969, 2018
