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2019年3月7日 星期四

Procedure 心法：大膽放手、小心執行



作者：陳鋭溢


Procedure（註）的教學常常很難在檯面上明講，因為檯面上永遠必須說：「 病人安全、假人練習、cover至上 」。但是，這樣的制度真的能讓新手在臨床上的procedure完全上手嗎？我認為不行。


（註：醫療上稱的procedure泛指侵入性治療：如鼻胃管置放、尿管置放、腰椎穿刺、中央靜脈導管插入、洗腎導管插入、氣管內管插入等等。）


如果我是主治醫師


如果我是主治醫師，當然我也不希望我的病人在新手執行procedure時發生併發症，但卻也是因為保守的態度，拉長了新手成熟的時間，而且我常覺得：假人做一千次，不如病人做一次。


假人操作的缺點


假人可以幫新手熟悉流程和細節，但是假人和真人的狀況差異很大，皮膚的軟硬、解剖構造上的變異、每位病人脈搏強弱的不同、高矮胖瘦的差別、血壓高低、病況危急程度，臨床上不同的個案狀況，對於新手來說都是不同的挑戰，而這些都是假人無法給予新手的情境，甚至臨床上沒有一位病人是和假人一模一樣的，也就是這些假人無論如何設計，還是沒辦法與病人狀況相同，自然新手操作離臨床應用就有一段不短的距離。


解決辦法


  1. 提供足夠的練習機會
  2. 建立完整的cover制度

首先，我覺得「 要有足夠的練習機會 」，其實這是廢話，但是如果學習者很多，但是個案數不夠多，自然就會少了很多機會，成熟的目標自然也遙遙無期；除此之外，我覺得傳統上類似師徒制的一對一帶領的方法，還是比較適合的學習手段，才能在不同個案間持續學習和成熟。


我的作法呢？


其實就是「大膽放手、小心執行」，自總醫師以來，只要學弟妹想學習，我都帶新手一步一步執行procedure，完全沒有執行過的，我會請他先在旁邊看我做一次，看過一次之後，我會讓他從事前準備工作開始，了解病人擺位、鋪單方法、消毒方式、針的擺放、管路沖洗，都準備好之後，我再跟學弟妹解釋我認為這位病人在執行的過程中會遇到什麼困難，或我們應該注意哪些事情。

以中央靜脈導管或透析雙腔導管來說，最難的部分就是找血管，我覺得procedure的學習不必一次到位，也就是在這過程當中的每個步驟都有值得新手學習的地方，通常學弟妹在找血管，我看握針不順手、或入針方向不對，我就會直接接手了，將決定步驟「找血管」完成後，後面的步驟再慢慢帶學弟妹完成。

前幾次在重點步驟由教學者自己做有幾個好處：減少教學者因為過程不順的產生的不安，維護病人的安全性，以及讓學弟妹覺得還有可以再努力的地方，而且一個步驟一個步驟慢慢學習，也可以避免學習上的躁進而疏忽細節的注意。


學習與教學的目標是什麼？


就是讓新手可以「 獨立自行完成 」，這是我教procedure對於自己以及對於學弟妹的目標，就是我可以只站在旁邊看，學弟妹可以自己完成，至今幾乎都可以達到，但是每個人的學習曲線差異很大，有人三支中央靜脈導管就可獨立作業，有人超過十支才有辦法，不過，沒關係，如果是十支，我也是十支陪學弟妹一支一支完成，這考驗著教學者與學習者的恆心和毅力，但是完成目標的那一刻是很有成就感的。


學習者要注意什麼？


其實教學是雙向的，學長姊看你沒有信心，握針也不順手，自然教學者信心就少，教學者信心少，會放給學弟妹親手執行的部份就少。

因為機會什麼時候會出現不知道，所以我建議學習者平常要做好準備，怎麼準備呢？可以在家先看youtube，然後將procedure從頭到尾想過一遍，該如何消毒鋪單、過程中的執行、該注意小心的地方，這可以讓教學者看到你的對於基本概念熟悉了，自然會增加教學的信心。


結論


我認為procedure教學是很特殊的教學情境，教學者可以大膽放手，但是在病人安全第一的原則下小心執行，學習目標不必一次到位，需要十次的成熟期，那就必須具備十次教學的決心；至於學習者應該在平常有充分的準備，並展現學習的企圖心與動機，與教學者抱持良好的關係，增加教學者的信心，也是很重要的喔！


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