利尿劑，怎麼用？談利尿劑的作用機轉

作者：陳鋭溢

利尿劑大概來說就是排鹽、排水的功能。利尿劑總共分為以下幾類：Osmotic diuretics, Loop diuretics, Thiazide diuretics, K+ sparing diuretics, Carbonic Anhydrase inhibitors，接下來我們先介紹腎臟的生理。

腎臟生理

腎元一開始的腎絲球有入球小動脈和出球小動脈，緊接著是近曲小管（proximal tubule），近曲小管負責65-70%的鈉及Bicarbonate的再吸收；在亨利氏管的上升支有鈉鉀氯通道，負責25%鈉的再吸收；遠曲小管的鈉氯通道負責5%鈉的再吸收；集尿管有留鈉、排鉀、排氫的功能，這時候鈉的再吸收約佔1~2%。因為留鈉就留水，所以利尿劑主要是阻斷鈉離子的再吸收，也使水分再吸收減少、尿量增加。

Osmotic Diuretics, Loop Diuretics

Osmotic diuretics 像是 Mannitol, Urea, Glycerin，作用在proximal tubule和亨利氏管, 使水分留在 tubule中， 減少水分的再吸收，減少plasma volume，使血壓降低。

Loop Diuretics 像是Furosemide, Bumetanide作用在亨利氏管上升支，作用於鈉鉀二氯通道，減少鈣鎂的再吸收，血管中水份相對減少，會促使renin的分泌。

Thiazide Diuretics, Potassium sparing Diuretics

Thiazide diuretics包括Hydrothiazide, Trichlormethiazide作用於遠曲小管（Distal tubule），增加鈉、氯、鉀和水的分泌，長期下來，鈣分泌會下降，鎂分泌上升，所以會造成高血鈣、低血鎂，而且會增加proximal tubule Urea的reabsorption，增加Uric acid level，造成Gout。

Potassium sparing Diuretics作用有兩個地方，第一個地方是遠曲小管的principal cell，藥物有Amiloride, Triamterene，阻斷鈉再吸收的通道，也使鉀更不容易分泌至tubule lumen中，造成排鈉、排水、留鉀的效果；另一個地方是作用在集尿管的intercalated cell，正常來說，aldosterone會和接受器結合，經過mRNA、Na-K pump，使集尿管執行留鈉排鉀的動作，spironolactone就是阻斷aldosterone和接受器的結合，使身體排鈉、排水、留鉀。

Carbonic Anhydrase inhibitors

Carbonic Anhydrase inhibitors主要作用在近曲小管，藥物是Acetazolamide(Diamox)，機轉是在近曲小管H+分泌至lumen，和HCO3-結合，經過Carbonic Anhydrase ( CA )的作用形成H2O+CO2，H2O+CO2進入細胞後經過Carbonic Anhydrase ( CA )的作用分解成H+和HCO3-，H+經Na+ H+通道到lumen，而HCO3-進入到血液中，因此Carbonic Anhydrase inhibitors就是使整個Carbonic Anhydrase沒有作用，H+無法經過Na+ H+通道到lumen，血液無法留鈉，自然無法留水，另外，HCO3-無法到血液中，會使血液變酸。

總結

1. Osmotic Diuretics: 
   包括Mannitol, Urea, Glycerin 作用在 proximal tubule ，使水分留在 Tubule lumen，減少水分的再吸收,減少plasma volume。
2. Loop Diuretics:  作用在亨利氏管上升支，作用於鈉鉀二氯通道，減少鈣鎂的再吸收，血管中水份相對減少。
3. Thiazide:
   作用在distal tubule，抑制鈉、氯的再吸收，抑制鈣的排泄，鎂excretion上升，所以會造成高血鈣、低血鎂。
4. Potassium Sparing Diuretics
   作用有兩個地方：Distal tubule和Collecting duct，Distal tubule: Amiloride, Triamterene，Collecting duct: Spironolactone。
5. Carbonic Anhydrase inhibitors
   Acetazolamide，作用在Proximal tubule 的 Carbonic anhydrase inhibitors 抑制NaHCO3-的再吸收，減少鈉的再吸收。

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