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2017年7月3日 星期一

連續性腎臟替代療法



作者:陳鋭溢

我們常在加護病房中使用CVVH ( Continuous Venovenous hemofiltration),但是為什麼不能使用血液透析( Hemodialysis )呢?血液透析( Hemodialysis )和血液過濾( Hemofiltration )機轉有什麼不同?兩者對於小分子和大分子的移除率有一樣嗎?在加護病房中常常使用的CVVH,值得你好好的認識它。


為什麼需要其他的透析療法?


因為 Conventional Hemodialysis 不能符合醫療需求,HD效能僅僅和第五期慢性腎臟病的Native Kidney相當,而且血液透析( Hemodialysis )對於中、大分子尿毒素清除效能不佳、而且過程中常發生低血壓等併發症,除此之外,傳統透析液純淨度不足,容易發生發炎反應,因此有連續性腎臟替代療法。


血液透析( Hemodialysis )和血液過濾( Hemofiltration )的不同


血液透析是透過擴散功能( Diffusion ),使毒素經過濃度差而排出,過濾量< 0.5-1.0 L / hour,所能移除的分子較小,血液透析移除的尿毒分子分子量約1000以下;血液過濾( Hemofiltration )使給血液一個Positive Hydrostatic Pressure,透析液產生了Negative Hydrostatic Pressure,產生了對流( Convection ),毒素就經過半透膜過濾出去,血液過濾 ( Hemofiltration )的過濾量> 1.0-2.0 L / hour,可過濾的分子量可達25000,但小分子清不乾淨。




CAVH 演變成 CVVH


早期戰場上最直接的洗腎方式就洗是CAVH( Continuous arteriovenous hemofiltration ),接一條動脈、一條靜脈,利用身體的動靜脈壓力差,再給予補充液,就可以清除身體的毒素,但是,雖然心臟會跳,但是血打不出去,還是洗不動,所以後來發展了CVVH,雙腔導管插在靜脈中,利用幫浦將血拉出來經過透析器後再回到身體內,達到清除多餘水分和毒素的目的。



CVVH的補充液




CVVH補充液可以分為前補充液 (Pre-dilution )和後補充液 ( Post-dilution ),前稀釋法( Pre-dilution Method )是將補充液在人工腎臟前輸入,再經由人工腎臟以超過濾方式,將大量水分及毒素移除,前補充液優點是較不會掉血壓,但是缺點是常洗不乾淨;至於後稀釋法(Post-dilution Method)是先經由人工腎臟以超過濾方式將大量水分及毒素移除,補充液在人工腎臟後注入,後補充液的缺點是Dialyzer血較黏稠,而且容易Clot。


CVVHDF


CVVHDF是 Continuous venovenous hemodiafiltration,同時合併了血液透析與血液過濾,利用高壓力至低壓力的Convection,高濃度到低濃度的Diffusion進行脫水和脫毒素。前稀釋法改善了Membrane permeability, 因為是從已經稀釋的血液中過濾,但是因為濃度差變小了,也降低了小分子(BUN)的過濾,影響清除效能;而後稀釋法對於小分子清除比較好,但是會越洗越黏稠 (high blood viscosity)。


CVVHDF的好處是較少血壓下降、可以減輕長期透析治療引起的肌肉骨骼症狀、改善神經傳導速度、較好的大分子尿毒( β2-Microglobulin)清除率、較好的小分子清除率 ( URR )。


總結




參考資料


1. Hemodialysis 和Hemofiltration的作用原理
2. 第三十二梯次血液透析訓練班「其他透析療法」新光醫院腎臟科 林秉熙醫師


延伸閱讀

血液透析原理介紹