作者：張恩凡、陳鋭溢
上一篇顯影劑系列介紹之一：電腦斷層含碘顯影劑以及對於腎臟的影響，這一篇要介紹核磁共振的含釓顯影劑，到底會不會對於腎臟造成傷害呢？已經目前的證據到底含釓顯影劑對於人體有什麼影響？這一篇一起告訴你！
含釓顯影劑分類
分為巨環狀( Macrocyclic )和線狀( Linear )的含釓顯影劑，目前奇美醫院使用的含釓顯影劑有Gadovist、Dotarem、MultiHance、Primovist，其中Primovist必須自費。Gadovist和Dotarem是屬於巨環類，Gadovist沒有帶電，Dotarem有帶電；MultiHance、Primovist都是屬於線性有帶電，這兩者顯影劑比較特別是會經由膽道代謝，所以有一個特別的phase是Hepatobiliary phase，對於膽道系統的影像診斷或早期偵測肝癌有幫助，尤其是Primovist膽道代謝比例高達一半，所以膽道系統顯影會比較清楚。
1. Gadolinium Deposition
2. Nephrogenic Systemic Fibrosis ( NSF )
Gadolinium Deposition：目前發現Gadolinium會沈積在皮膚、骨頭、腦部，但是上沒有文獻指出Gadolinium的沈積影響疾病、預後、存活率的報導。而含釓顯影劑造成Gadolinium deposition的原因是顯影劑注入體內之後，釓離子螯合的地方會被體內其他陽離子做替換，於是含釓離子被釋放出來，釓離子被釋放到血液裡，這個過程稱為「 Transmetallation 」，一旦釓離子游離到血液裡，就有可能造成其他地方的沈積，如果不想要釓離子游離出去，就必須這個分子結構越能夾住釓離子越好，那什麼結構才具有這樣的特性呢？像是巨環類或是帶電性，結構就會比較穩定，就比較會夾住釓離子，不容易釋放到血液中。
含釓( Gadolinium )顯影劑的併發症
1. Gadolinium Deposition
2. Nephrogenic Systemic Fibrosis ( NSF )
Gadolinium Deposition：目前發現Gadolinium會沈積在皮膚、骨頭、腦部，但是上沒有文獻指出Gadolinium的沈積影響疾病、預後、存活率的報導。而含釓顯影劑造成Gadolinium deposition的原因是顯影劑注入體內之後，釓離子螯合的地方會被體內其他陽離子做替換，於是含釓離子被釋放出來，釓離子被釋放到血液裡，這個過程稱為「 Transmetallation 」，一旦釓離子游離到血液裡，就有可能造成其他地方的沈積，如果不想要釓離子游離出去，就必須這個分子結構越能夾住釓離子越好，那什麼結構才具有這樣的特性呢？像是巨環類或是帶電性，結構就會比較穩定，就比較會夾住釓離子，不容易釋放到血液中。
這是2006 Investigative Radiology (41(3):272-278 ) 發表的研究，一群要做髖關節置換的病人，分成三群，一群是術前有打Omniscan（ Linear & Non-ionic ）的顯影劑，一群是有打ProHance（ Marcocyclic ）的顯影劑，另外一群是術前沒有打過含釓顯影劑的控制組，結果Omniscan這一組的骨組織中釓沈積的平均值和ProHance組比較有顯著差異( p < 0. 02 )，Omniscan比ProHance在骨頭釓的沈積較多。
2015 Radiology(275 (3):772-782 )也有發表：一群腎臟功能正常的病人分成兩組，一組至少給予4次的Omniscan注射，另一組是沒有給過顯影劑的控制組，後來發現給予Omniscan這一組腦部MRI T1影像，Basal ganglia的Globus pallidus和Thalamus、Posterior Fossa的Pons和Dentate nucleus的影像顯影更明顯，後來這些病人死亡之後，取出Dentate nuclei 的組織檢體，發現電顯下有明顯釓的沈積，而且電泳也有看到含釓的波峰。
在含釓的顯影劑出現後，逐漸發現有些病人的身體有遲發性、嚴重的纖維化表現，早期含釓顯影劑造成NSF的比例高達5%，而且大概在打完顯影劑二到三個月後，就發展出NSF，一開始症狀可能只是表皮的紅腫痛，進展到後期皮膚或內臟會有纖維化的表現，後來證實皮膚、汗腺中都有含釓的沈積。
產生NSF的Risk factor包括腎功能不好、EPO的使用、體內鐵太多、全身性發炎反應、血管傷害、甲狀腺功能低下、高副甲狀腺素，而且這些風險是加成性。eGFR< 60 mL/min/1.73m2就有可能產生NSF，不過大部份發生在 eGFR < 30 mL/min/1.73m2；NSF的Mortality可達56 % (2009 Radiology, 253, 81-89)，Incidence約4.6 % (2007 Radiology, 243, 148-157)，而造成NSF的含釓顯影劑還是以Omniscan（線狀、不帶電）為主，約3-18%；第二多的是Magnevist（線狀、帶電）約0.1~1%，Macrocyclic agents 幾乎沒有NSF的發生。
2015 Radiology(275 (3):772-782 )也有發表：一群腎臟功能正常的病人分成兩組，一組至少給予4次的Omniscan注射，另一組是沒有給過顯影劑的控制組，後來發現給予Omniscan這一組腦部MRI T1影像，Basal ganglia的Globus pallidus和Thalamus、Posterior Fossa的Pons和Dentate nucleus的影像顯影更明顯，後來這些病人死亡之後，取出Dentate nuclei 的組織檢體，發現電顯下有明顯釓的沈積，而且電泳也有看到含釓的波峰。
Nephrogenic Systemic Fibrosis ( NSF )
在含釓的顯影劑出現後，逐漸發現有些病人的身體有遲發性、嚴重的纖維化表現，早期含釓顯影劑造成NSF的比例高達5%，而且大概在打完顯影劑二到三個月後，就發展出NSF，一開始症狀可能只是表皮的紅腫痛，進展到後期皮膚或內臟會有纖維化的表現，後來證實皮膚、汗腺中都有含釓的沈積。
產生NSF的Risk factor包括腎功能不好、EPO的使用、體內鐵太多、全身性發炎反應、血管傷害、甲狀腺功能低下、高副甲狀腺素，而且這些風險是加成性。eGFR< 60 mL/min/1.73m2就有可能產生NSF，不過大部份發生在 eGFR < 30 mL/min/1.73m2；NSF的Mortality可達56 % (2009 Radiology, 253, 81-89)，Incidence約4.6 % (2007 Radiology, 243, 148-157)，而造成NSF的含釓顯影劑還是以Omniscan（線狀、不帶電）為主，約3-18%；第二多的是Magnevist（線狀、帶電）約0.1~1%，Macrocyclic agents 幾乎沒有NSF的發生。
在2009年的Meta-analysis中發現Omniscan、Magnevist、OptiMark皆有NSF病例發生，唯一環狀被報導過「疑似」產生NSF是Gadovist，「 疑似 」的原因是病理結果沒有非常明確NSF的表現。
根據ESUR Guideline提到：含釓顯影劑造成NSF的Risk Factor分成三組，High Risk、Medium Risk、Low Risk，目前奇美醫院沒有使用High Risk的含釓顯影劑，有在用的含釓顯影劑有Medium Risk，包括Primovist和MultiHance，具有肝膽道顯影較佳的優點，如果沒有特殊需求，一般是用Low Risk的Gadovist或Dotarem。
在腎臟功能eGFR<30 mL/min/1.73m2，High Risk的含釓顯影劑不可以使用，而使用Low Risk，根據體重計算劑量越低越好，最少必須相隔七天才能再次給予，目前奇美醫院針對腎臟功能不好的病患使用Dotarem。如果腎臟功能30<eGFR<60 mL/min/1.73m2，High Risk的含釓顯影劑還不清楚風險，但是也是劑量越少越好，最少隔七天才能重複給予。目前奇美醫院對於這一族群給予Dotarem or Gadovist。
根據ESUR Guideline，透析可以清除釓離子，但是不會因為透析而減少發展NSF的風險。所以對於洗腎病人：含釓顯影劑的注射，配合洗腎病人的排程時間是被建議的，如果給了含釓顯影劑後，額外洗腎排程清除含釓顯影劑是必須的，而且越快越好。
依照風險給予含釓顯影劑
根據ESUR Guideline提到：含釓顯影劑造成NSF的Risk Factor分成三組，High Risk、Medium Risk、Low Risk，目前奇美醫院沒有使用High Risk的含釓顯影劑，有在用的含釓顯影劑有Medium Risk，包括Primovist和MultiHance，具有肝膽道顯影較佳的優點，如果沒有特殊需求，一般是用Low Risk的Gadovist或Dotarem。
在腎臟功能eGFR<30 mL/min/1.73m2，High Risk的含釓顯影劑不可以使用，而使用Low Risk，根據體重計算劑量越低越好，最少必須相隔七天才能再次給予，目前奇美醫院針對腎臟功能不好的病患使用Dotarem。如果腎臟功能30<eGFR<60 mL/min/1.73m2，High Risk的含釓顯影劑還不清楚風險，但是也是劑量越少越好，最少隔七天才能重複給予。目前奇美醫院對於這一族群給予Dotarem or Gadovist。
使用含釓顯影劑後的治療
根據ESUR Guideline，透析可以清除釓離子，但是不會因為透析而減少發展NSF的風險。所以對於洗腎病人：含釓顯影劑的注射，配合洗腎病人的排程時間是被建議的，如果給了含釓顯影劑後，額外洗腎排程清除含釓顯影劑是必須的，而且越快越好。
總結
