陳鋭溢: Vitamin D 在慢性腎臟病的角色

作者：陳鋭溢

要了解Vitamin D在慢性腎臟病的角色，必須先複習之前的文章：鈣磷調節的生理機轉，此篇文章的前三分之一會先說明VitD3的生成、在肝臟的轉換，以及經過腎臟的作用，形成活性Vitamin D3，最後我們會討論2017年在JASN發表的一篇文章，探討Vitamin D在第三期至第四期慢性腎臟病的病人對於血管功能的角色：「 A Randomized Trial of Vitamin D Supplementation on Vascular Function in CKD 」。

Vitamin D的生成

陽光照射皮膚會使皮膚中的7-Dehydrocholesterol轉變成Vit D3 ( cholecalciferol )，Vit D3 ( cholecalciferol )進入到肝臟中，形成25-hydroxy Vit D3 ( Calcidiol )，再到腎臟中作用。1-α hydroxylase ，使25-hydroxy Vit D3 ( Calcidiol ) 轉變成 1,25- Dihydroxyvitamin D3 ( Calcitriol )，calcitirol 是 Active Vitamin D。因為副甲狀腺的細胞核中有維生素D的受器，而calcitriol和維生素D受器結合後，會抑制副甲狀腺增生與分泌副甲狀腺素。

將腎元再仔細來看，Calcitriol 促使proximal tubule再吸收鈣，使血鈣升高；另一方面，副甲狀腺素 ( Parathyroid hormone; PTH ) 也會作用在遠曲小管，增加鈣的再吸收。

低血鈣會刺激副甲狀腺素( Parathyroid hormone; PTH )的分泌，副甲狀腺素刺激骨頭釋放出鈣、磷離子，使血液中的鈣磷離子濃度增加。除此之外，副甲狀腺素( Parathyroid hormone; PTH ) 也會促進腎臟的1-α hydroxylase的分泌。

Calcium 在腎小管吸收的比例

近曲小管：70%、亨利氏管粗上升支：20% 、遠曲小管：8%、2% 尿液流失。

25(OH)D 缺乏的原因與危險因子

根據2017 Nutrition的一篇review中，Vitamin D in Chronic Kidney Disease and Dialysis Patients，引起慢性腎臟病及透析病人25(OH)D缺乏的原因包括

1. 年齡、女性、脂肪多

2. 蛋白尿

3. 運動活動少

4. 腹膜透析

5. 糖尿病

6. Vitamin D receptor減少

7. 腎小管再吸收25(OH)D功能異常

8. 皮膚合成 Vitamin D 缺乏

9. 使用Calcineurin inhibitor藥物

10. Secondary hyperparathyroidism的病人，肝臟CYP450合成減少

25(OH)D 缺乏的預後

1. 次發性副甲狀腺亢進、burn turnover 高
2. Low bone mineral density
3. 肌肉無力增加跌倒風險
4. 代謝症候群、肥胖、胰島素抗性
5. 左心室肥大、動脈粥狀硬化
6. 血管鈣化
7. 認知異常
8. 腎臟功能異常
9. 死亡率

維他命D的分類

以下資料取自於王介立醫師維他命有哪些種類？

給予Vitamin D的影響

1. 副甲狀腺素降低
2. 1,25(OH)2D 上升
3. 蛋白尿減少
4. Endothelial cardiovascular markers 減少
5. 發炎指數減少

為什麼慢性腎臟病和透析病人要給Vitamin D呢？

1. 90% of CKD and dialysis 血液中有低濃度的25(OH)D
2. 因為25(OH)D是內分泌和細胞合成1,25(OH)2D的原料
3. 25(OH)D會和很多器官的Vitamin D receptor 作用
4. Vit D太低會導致Secondary hyperparathyroidism5. 缺乏25(OH)D對於透析和慢性腎臟病的病人會增加Morbidity和Mortality
6. Pleiotropic effects( 基因多效性 )：改善蛋白尿、心血管疾病

給予Vitamin D對於慢性腎臟病血管的影響

2017 JASN的一篇文章：「 A Randomized Trial of Vitamin D Supplementation on Vascular Function in CKD 」，來自印度的一篇Randomized, double-blind, placebo-controlled trial文章
，單一醫院取423位非糖尿病病人，這些病人都是慢性腎臟病 eGFR: 15 ~ 60 ml/min per 1.73 m2，年紀在18~70歲之間，而且Vitamin D deficiency (serum 25-hydroxyvitamin D≤20 ng/ml)。

分成兩組，一組在一開始和第八週各口服300000 IU的 cholecalciferol，一組是對照組。Primary outcome 是在16周時看肱動脈血流的內皮舒張功能變化（flow-mediated dilation(FMD)的變化 （註）。（註）：FMD=（充血後內徑- 基礎內徑）/ 基礎內徑，質越大，功能越好

結果發現在服用cholecalciferol這一組，FMD高，代表血管內皮舒張功能較好，25(OH)D上升、1,25(OH)2D上升、iPTH下降皆達到顯著差異。

未解的問題

1. 慢性腎臟病不同Stage、次發性副甲狀腺機能亢進不同的嚴重程度，25(OH)D target是否有不同？
2. 副甲狀腺低時該給予Vit D嗎？
3. 針對不同預後(proteinuria, fractures, cancer, cardiovascular and immune disease ) 25(OH)D的目標相同嗎？
4. 已使用VDRAs治療的病人，還需要持續使用native vitamin D嗎？
5. 除了引起高血鈣以外，血液中長期高25(OH)D是否會有毒性？
6. Vit D每天給會比一個禮拜給一次或一個月給一次好嗎？

這些問題都有待更多研究來證實。

參考資料：

1. 王介立醫師維他命有哪些種類？
2. A Randomized Trial of Vitamin D Supplementation on Vascular Function in CKD
3. Vitamin D in chronic kidney disease and Dialysis patients

延伸閱讀

鈣磷調節的生理機轉

更多追蹤

2018年1月6日 星期六

Vitamin D 在慢性腎臟病的角色