不再迷失的高血鉀診斷流程

作者：陳鋭溢

    這是選自Brenner 第18章的內容，主要說明高血鉀的鑑別診斷流程，適合在臨床上遇到高血鉀病人，一頭霧水時，按圖索驥慢慢拆解原因，文中亦會簡單介紹aldosterone如何影響鉀離子的濃度，以及Nafamostat, Amiloride, Trimethoprim, Spironolactone如何造成鉀離子升高。

 高血鉀起手式

   如果鉀大於6.0，而且EKG有變化，必須做緊急治療降低血中鉀離子濃度，高血鉀治療可以參考這一篇文章；接下來必須排除假性高血鉀的可能性，包括(1) 抽血時肌肉緊繃，導致鉀離子從肌肉細胞中釋出；(2) 血小板增多、白血球增多從細胞中釋出鉀離子，造成高血鉀；(3) 急性焦慮導致呼吸性鹼血症，使得鉀離子從細胞中釋放到血液；(4) 受到抗凝劑K+-EDTA( ethylenediamine-tetraacetic acid)的污染，造成高血鉀。

 
    接下來根據病史、理學檢查、抽血檢驗，臨床要先看是不是病人吃太多高鉀食物，像是柑橘、柳丁、香蕉、無花果等，或吃到含有高鉀的藥物，像是治療尿路結石，用來鹼化尿液的Potassium citrate，這些排除後，就可以看平常有沒有服用會造成鉀離子從細胞內釋出的藥物了。
 
    造成鉀離子從細胞內釋出的原因有，形成Hypertonicity 的 mannitol、 Succinylcholine、Digoxin、Β-blocker、Metabolic acidosis(nonorganic)、Hyperkalemia periodic paralysis、Insulin decrease、Exercise。

腎臟引起的高血鉀

    如果一天尿液中的鉀小於40 mmol，代表腎臟排出的鉀離子減少了。首先應該先看尿鈉，因為「 鈉離子 」經過ENaC( Epithelial Sodium channel)的再吸收，管腔呈現負電，促使鉀離子經由ROMK( Renal outer medullary K+)分泌出去。如果尿鈉小於25mmol/L，可能因為心臟衰竭、血容量不足所導致Na+ delivery減少，使得鉀離子無法分泌到管腔，造成高血鉀，而且尿鈉小於25 mmol/L，TTKG公式不適用。

 
     接下來分為TTKG>8 或TTKG<5。若TTKG>8，有可能腎衰竭( GFR<20 ml/min )或有效循環容積( Effective circulatory volume )減少，導致tubular flow減少。

    

    若TTKG<5，就是在CCD ( cortical collecting duct ) 的principal cell分泌鉀減少，這時候給alpha-Fludrocortisone，如果給完之後，CCD分泌鉀還是沒有改善，TTKG<8，代表有tubular resistance，包括藥物和其他因素；如果給完alpha-Fludrocortisone後，TTKG就大於8，可能就是aldosterone低所造成，aldosterone低，再區分renin濃度是否正常。

   

    幾項造成tubular resistance的藥物包括Amiloride、Spironolactone、Triamterene、Trimethoprim、Pentamidine、Eplerenone、Calcineurin inhibitor ( Tacrolimus, Cyclosporin )。其中Amiloride、Triamterene、Trimethoprim、Pentamidine直接抑制ENaC( Epithelium Sodium Channel )的表現；CAP-1( channel-activating protease 1)會促進ENaC的表現，但是Nafamostat抑制了CAP，進而抑制ENaC；而Spironolactone, Eplerenone抑制mineralocorticoid receptor，減少ENaC alpha-subunit的transcription，導致高血鉀。

 
    給完alpha-Fludrocortisone後，TTKG大於8，如果renin高，有可能是Primary adrenal insufficiency、Isolated aldosterone deficiency、Heparin/LMW heparin、ACEI/ARB、Ketoconazole；如果renin低，有可能是Diabetes mellitus、type 2 PHA( Pseudohypoaldosteronism )、Acute GN、NSAIDs、Tubulointerstitial disease 、β-blocker引起高血鉀。

總結

1. EKG變化-緊急處理

2. 假性高血鉀-觀察 

3. 排除細胞內外轉換、吃太多鉀 

4.一天尿鉀減少- 

(i)尿鈉<25 mmol/L-心衰竭、血管容積不足
(ii)TTKG>8, tubular flow減少-腎衰竭、循環體積不足
     TTKG<5, 鉀分泌減少，給α-Fludrocortisone後
  (a)TTKG<8, tubular resistance 

  (b)TTKG>8, 低aldosterone引起 -> 再區分renin 高低

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