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2018年10月24日 星期三

輸液好多種,到底有什麼不同?



演講內容:John Kellum
整理:陳鋭溢


平常用的輸液包括晶體溶液( Crystalloid )和膠體溶液( Colloid ),什麼情況下用晶體溶液,什麼情況用膠體溶液呢?此次內容整理今年(2018)在台灣舉行的AKI-CRRT亞太會議,John Kellum的演講內容。

0.9% Saline和Lactate Ringer和體內離子濃度比較




晶體溶液有0.9% Saline、0.45% Saline、Lactate Ringer等等,膠體溶液有Albumin、Voluven、Volulyte、HES等等。首先,將0.9% saline、Lactate ringer和人體體內正常離子濃度比較,0.9% saline的鈉離子濃度154meq/L、氯離子濃度154 meq/L;Lactate Ringer的鈉離子濃度130meq/L、氯離子濃度109 meq/L、鉀離子濃度4 meq/L;和人體內的離子濃度比較(鈉離子濃度140meq/L、氯離子濃度103 meq/L、鉀離子濃度4 meq/L),其實是Lactate Ringer和人體內離子組成比較相近的,因此嚴格來說0.9% Saline不能稱為「 Normal Saline 」。


各種輸液預後比較




2004年在NEJM發表的「 SAFE Study 」 將ICU病人分為兩組,一組給4% albumin、一組給normal saline,發現28天內的死亡率沒有差異;如果將膠體溶液 Hydroxyethyl Starch和晶體溶液saline互相比較,2012年在NEJM發表「 CHEST Study 」,將ICU病人分為兩組,一組用HES,另一組用normal saline,發現90天死亡率兩組沒有差別,但是使用HES這一組,接受透析治療比例較高;至於HES和Ringer Acetate互相比較,NEJM在2012年發表了一篇「 6S Study 」,將ICU病人分為兩組,一組使用HES,另一組使用Ringer Acetate,發現無論死亡率和接受透析治療皆HES這一組比例較高。至於Balanced Crystalloids(lactated Ringer’s solution or Plasma-Lyte A)和Saline用於ICU病人的預後比較,NEJM在2018年發表了「 Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults 」  發現使用Balanced Crystalloids的死亡率、第一次接受透析治療、腎臟功能持續損傷的比例皆比saline這一組來得低,不過,這兩組Baseline的平均Creatinine level都是0.89 mg/dl,所以病人的基本條件不算太糟。


晶體溶液和膠體溶液的優缺點



晶體溶液比較便宜、安全,作用較慢,需要的量比較多,但是比較不能留在血管中;至於膠體溶液比較貴,對腎臟可能有害,能夠留在血管中。



各種情況建議使用的輸液種類



敗血性休克合併代謝性酸中毒,建議使用接近人體生理的輸液體,像是Balanced Crystalloid的Lactate ringer;腹瀉合併高血鈉也是建議使用Lactate Ringer;如果缺水造成低血鈉合併代謝鹼,0.9% Saline比較適合;至於腸子手術為什麼可以使用HES呢?因為John Kellum認為腸子手術造成腎臟功能變差的機會較小,所以可以考慮給予膠體溶液;至於流血導致的休克,血品或晶體溶液都是可以考慮使用的。


總結


1. Balanced Crystalloid相對於0.9% saline比較接近生理血漿離子濃度。
2.0.9% Saline的鈉離子和氯離子皆比生理濃度為高,氯離子可能會使代謝性酸中毒更加嚴重。
3.膠體溶液相對晶體溶液較能留在血管內,不過必須小心潛在對於腎臟傷害,膠體溶液比較適合用在腎臟功能穩定的病人身上。