陳鋭溢: 連續性腎臟替代療法

作者：陳鋭溢

我們常在加護病房中使用CVVH ( Continuous Venovenous hemofiltration)，但是為什麼不能使用血液透析( Hemodialysis )呢？血液透析( Hemodialysis )和血液過濾( Hemofiltration )機轉有什麼不同？兩者對於小分子和大分子的移除率有一樣嗎？在加護病房中常常使用的CVVH，值得你好好的認識它。

為什麼需要其他的透析療法？

因為 Conventional Hemodialysis 不能符合醫療需求，HD效能僅僅和第五期慢性腎臟病的Native Kidney相當，而且血液透析( Hemodialysis )對於中、大分子尿毒素清除效能不佳、而且過程中常發生低血壓等併發症，除此之外，傳統透析液純淨度不足，容易發生發炎反應，因此有連續性腎臟替代療法。

血液透析( Hemodialysis )和血液過濾( Hemofiltration )的不同

血液透析是透過擴散功能( Diffusion )，使毒素經過濃度差而排出，過濾量< 0.5-1.0 L / hour，所能移除的分子較小，血液透析移除的尿毒分子分子量約1000以下；血液過濾( Hemofiltration )使給血液一個Positive Hydrostatic Pressure，透析液產生了Negative Hydrostatic Pressure，產生了對流( Convection )，毒素就經過半透膜過濾出去，血液過濾 ( Hemofiltration )的過濾量> 1.0-2.0 L / hour，可過濾的分子量可達25000，但小分子清不乾淨。

CAVH 演變成 CVVH

早期戰場上最直接的洗腎方式就洗是CAVH( Continuous arteriovenous hemofiltration )，接一條動脈、一條靜脈，利用身體的動靜脈壓力差，再給予補充液，就可以清除身體的毒素，但是，雖然心臟會跳，但是血打不出去，還是洗不動，所以後來發展了CVVH，雙腔導管插在靜脈中，利用幫浦將血拉出來經過透析器後再回到身體內，達到清除多餘水分和毒素的目的。

CVVH的補充液

CVVH補充液可以分為前補充液 (Pre-dilution )和後補充液 ( Post-dilution )，前稀釋法( Pre-dilution Method )是將補充液在人工腎臟前輸入，再經由人工腎臟以超過濾方式，將大量水分及毒素移除，前補充液優點是較不會掉血壓，但是缺點是常洗不乾淨；至於後稀釋法(Post-dilution Method)是先經由人工腎臟以超過濾方式將大量水分及毒素移除，補充液在人工腎臟後注入，後補充液的缺點是Dialyzer血較黏稠，而且容易Clot。

CVVHDF

CVVHDF是 Continuous venovenous hemodiafiltration，同時合併了血液透析與血液過濾，利用高壓力至低壓力的Convection，高濃度到低濃度的Diffusion進行脫水和脫毒素。前稀釋法改善了Membrane permeability, 因為是從已經稀釋的血液中過濾，但是因為濃度差變小了，也降低了小分子(BUN)的過濾，影響清除效能；而後稀釋法對於小分子清除比較好，但是會越洗越黏稠（high blood viscosity）。