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2017年1月19日 星期四

陷入邏輯的泫渦中,對於質疑的懷疑





「等等又要交班了,你會看到我被釘在牆壁上」
吳醫師坐在我旁邊,帶有點無可奈何的口氣


急診的特殊性


急診是和其他醫療科別不同的地方,醫師屬於排班制,紮實的上了八至十小時後,就可以將手頭的病人交給下一班醫師;而負擔教育責任的醫學中心,通常在早上七點半或八點開始晨會,可能是報告病例或最新文獻探討,報告者有時候會有些壓力,因為會被其他醫師問病人臨床的相關問題。

在急診每天早上的晨會,就是交班會議,由大夜班交給白班。


基本的病人報告


終於換吳醫師上場了,今天只有一位病人要交班,應該不用太久就可以結束了。

「60歲男性,主訴最近兩天越來愈喘,前兩天剛因為肺癌、肺炎出院,來的時候喘,平常咳嗽,痰不多,沒有胸痛症狀,意識清楚。」不愧是第三年住院醫師,報告的十分流暢

「來的時候生命徵象,血氧濃度76%,體溫37.2’C,心跳每分鐘 110下,收縮血壓160毫米汞柱,兩側痰音沒有很明顯,呼吸末出現喘鳴音,雙腳沒有水腫,過去有抽菸,一天一包,40 年」這是理學檢查部分,也是認識病人很重要的參考依據。

「幫他照了胸部X光,發現右上葉痰增多、看到有一些空洞,還有疑似化膿病灶。」吳醫師看主任沒有反應,於是繼續說:「上次住院痰有長細菌,加上X光發現,於是我給他抗生素,然後收住院。」


邏輯攻防戰


「你確定喘是肺炎嗎?這兩天的X光片進展,你真的覺得是肺炎引起的喘嗎?」主任開始進攻了!
「當然抽菸,加上呼吸末聽到喘鳴音,慢性阻塞性肺病也不能完全排除啦。」吳醫師趕緊做個補充
「真的嗎?你有什麼慢性阻塞性廢併急性發作的證據?你怎麼知道不是肺栓塞、心衰竭?」

縱使吳醫師提出了一些解釋,不過後來就圍繞在證明肺栓塞、心衰竭可能性較低的論述上,原本的質疑「兩天X光的變化,是不是導致喘的原因」這項論述沒有人去質疑到底對不對,因為主任提出這樣的懷疑,我們的思考就完全照著主任的質疑方向走了,然後在我們覺得可能性較低的鑑別診斷中碰得滿鼻子灰,這時空氣凝結,又充滿了深深的受挫感。


這樣教育到底對不對


我一直在想:這樣每天重複上演質疑式的教育到底對不對,乍看充滿邏輯的疑問與思辨,事實上在當下暗藏了不符合邏輯的背景,在台灣的教育下,我們習慣對於師長的話點點頭,但是內心的不安與沮喪卻也隨之而來。從小到職場的教育中,我們始終失去的是學習的動機和熱忱,在保護自己內心不受傷的第一原則下,學到什麼倒是次之的問題了。

這是今天最大的感觸。