Nephrotic Syndrome 腎病症候群

這篇文章主要介紹腎病症候群 ( Nephrotic Syndrome)的病生理機轉及分類，適合醫學生及住院醫師閱讀。

腎病症候群 三大特徵

1. Proteiuria 蛋白尿
2. Hypercholesterolemia 高膽固醇血症
3. Peripheral edema 周邊肢體水腫

腎絲球的結構

腎絲球的外圍有包氏囊( Bowman’s Capsule)，入球小動脈 (Afferent Arteriole) 將血液帶入腎元，而從腎元離開的血管稱為 出球小動脈 ( Efferent arteriole )，為了瞭解腎病症候群的機轉及類型，我們將腎元剖開來看。

解剖腎絲球

腎元的最外圍是由parietal cell 組成，屬於Squamous epithetlium；在Bowman’s capsule裡有許多血管，是fenestrated endothelium，達到過濾的功能；外圍有一層Basement Membrane，Membrane上附著許多podocyte，我們將一段血管拉出來看。


我們可以發現有許多podocyte 附著在Basement Menbrane上，更深一層可以發現Fenestrated Endothelium，血管中有許多的紅血球和蛋白質。另外，藍色的部分是Mesangial cell，可以用來調節血流，我們將Glomerulus的一部分再仔細來看。

病理機轉

Basement Membrane外有正常的 podocyte，紅血球和蛋白質屬於大分子無法通過Endothelium，另一方面也因為podocyte表面的陰離子阻礙紅血球和蛋白質的通過，Nephrotic Syndrome中podocyte被破壞了，蛋白質穿過的tubule，形成蛋白尿。

Nephrotic syndrome 是腎絲球遭到發炎破壞，蛋白質穿過tubule，形成蛋白尿，每天大於3.5克，有可能會有血尿，血尿取決於腎絲球被破壞的程度，蛋白質的流失，相對Immunoglobulin也會流失，增加感染的風險。

   
蛋白尿導致血管中白蛋白的流失，形成hypoproteinemia，血液循環中的白蛋白過低，因此告訴肝臟必須製造更多的蛋白質，但是類固醇也一起被製造了，形成了Hypercholesterolemia，高膽固醇血症。

hypoproteinemia造成血液中膠體滲透壓的下降，使得血管中的水分容易滲出到組織，除了造成周邊肢體水腫，也會降低preload，減少心臟的回心血量。如此一來，腎臟血流也會減少，也就是降低了GFR，除此之外，原本發炎對於腎絲球的破壞，也是降低GFR的因素之一，GFR減少，影響Glomerulus infiltration rate。

因此影響了Renin，活化了RAA system也就是 Renin-Agiotensin-Aldosterone的調節，使得更多的鈉和水再吸收，不但造成了高血壓，也造成了嚴重的周邊水腫。

檢驗及檢查

首先是Urine dipstick ，看是否有蛋白尿，再來是Glucose, CRP, immunoglbulin，以及排除Autoimmune, Hepatitis B, Hepatitis C, HIV引起的Nephrotic syndrome, 腎臟、肝臟功能檢查，及照胸部Ｘ光看有沒有肋膜積水

病理確診

可以超音波引導做腎臟切片，光學顯微鏡可以看到腎臟組織的 General Change ；免疫螢光可以看到腎臟組織中Antibody或 immune complex的沈積；電子顯微鏡可以看到腎絲球的結構。

腎病症候群分類

Nephrotic syndrome 可以分為Primary和Secondary ，Secondary有SLE, Diabetic Nephropathy, Amyloidosis, Hepatitis B, C 和HIV. 其中最常見的是Diabetic Nephropathy。Primary 有Minimal change disease, Membranous Glomerular Nephritis, Focal segmental glomerulosclerosis

Minimal Change Disease

佔小孩Nephrotic Syndrome 70到90%，腎臟切片在光學顯微鏡下看到minimal change，免疫螢光可以看到IgM 沈積在 Mesangium，電子顯微鏡可以看到變薄的 podocyte foot process，因為loss podocyte process，所以造成蛋白質的流失。

Membranous glomerular Nephritis

佔成人Nephrotic syndrome的30%，腎臟切片，光學顯微鏡呈現Mesangial expansion, capillary wall thickness, 螢光染色可以看到IgG, C3 沈積在subepithelial，對於podocyte 造成破壞，電子顯微鏡可以看到 Basement Membrane thickness.

Focal Segmental Glomerulosclerosis 

正是光學顯微鏡下看到的表現，電子顯微鏡也是可以看到增厚的Basement membrane，並可以看到腎絲球局部硬化的區域。破壞了腎絲球的過濾功能，導致尿量減少。

重點中的重點