作者：陳鋭溢
欲了解高血鈣如何鑑別診斷之前，要先對總血鈣、游離鈣有初步的認識，才能正確判別血鈣的異常，可參考「 血鈣分幾種？總血鈣與游離鈣的臨床意義 」這一篇文章。
高血鈣的臨床症狀
神經、精神：無法專心、記憶喪失、意識改變、憂鬱、幻覺
神經肌肉：肌肉無力、反射減少或消失、關節疼痛、骨頭疼痛
腸胃道： 食慾差、口乾、噁心、嘔吐、便秘
腎臟：多尿、夜尿、腎結石、腎衰竭
心血管：心律不整、心搏過慢、First degree heart block、 short QT interval、高血壓
高血鈣會透過活化CaSR( Calcium sensing receptor )，減少AQP2( Aquaporin-2)的水通道在集尿管的的水分運輸，所以造成多尿，進而引起腎因性尿崩症，造成細胞外水份減少，降低腎絲球過濾率(GFR)，使得高血鈣情形更加嚴重。
高血鈣鑑別診斷
高血鈣，抽血數據總血鈣 > 10.3 mg/dl ( 2.55 mmol/L )，或游離鈣 > 5.3 mg.dl ( 1.32 mmol/L )，觀察病人相關臨床症狀，測副甲狀腺素( iPTH )，依照副甲狀腺素高或低．再找原因。
如果副甲狀腺素高，再看尿鈣的排泄，如果24小時尿鈣小於100mg 或 FECa < 0.01，就是低尿鈣，要懷疑是 FHH （ Familial Hypocalciuric hypercalcemia ）或 NSHPT （ Neonatal severe hyperparathyroidism ）。
FHH是罕見的體染色體顯性遺傳疾病，以高血鈣和低尿鈣表現，不論總血鈣或血中游離鈣均會增加，但是副甲狀腺素正常或稍微增加，目前覺得和CaSR有關，因為這一群病人做完副甲狀腺切除後， 依然低尿鈣，更確定CaSR在腎臟調控血鈣濃度的角色。
CaSR( Calcium sensing receptor )存在於副甲狀腺、腎臟細胞。若鈣離子和副甲狀腺的CaSR結合，會阻斷副甲狀腺釋放副甲狀腺素，而且也會阻斷甲狀腺的生長與分化；CaSR也存在腎臟細胞，阻斷鈣的再吸收。FHH可以使用cinacalcet治療。
NSHPT是非常罕見的疾病，有嚴重的副甲狀腺增生、升高的副甲狀腺素、血鈣的增加；治療方法是副甲狀腺切除，再補充鈣和Vitmain D。
如果副甲狀腺素高，而且24小時尿鈣大於200mg 或 FECa > 0.01，就是高尿鈣，要懷疑是 Primary hyperparathyroidism(PHPT)、Tertiary hyperparathyroidism(HPT) 、Lithium therapy。
Primary hyperparathyroidism(PHPT)可能沒有症狀或反覆性的泌尿道結石、比較嚴重的PHPT由tumor所造成，引起嚴重的osteitis fibrosa cystica，診斷方面可以看到高副甲狀腺素、高血鈣、高尿鈣、低血磷，手術是PHPT的標準治療，其他藥物治療包括calcimimetics, biphosphonates, estrogens, 和selective estrogen receptor modulations.
Lithium會干擾CaSR，使得鈣離子抑制副甲狀腺分泌的set point提高了，小於五年的鋰鹽治療，停藥數週後，鈣離子就會恢復正常；若對於無法停藥的病人，可以考慮給Cinacalcet.
如果副甲狀腺素低，再看PTHrP，如果PTHrP高，要懷疑是不是HHM ( Humoral hypercalcemia of Malignancy )造成；如果PTHrP低，再測25(OH)D 1,25(OH)2D。
Malignancy引起的高血鈣包括Squamous cell carcinoma ( SCC )、Renal cell carcinoma, Ovarian carcinoma, Lymphoma。其中，SCC 包括頭頸、食道、子宮頸、肺；Lymphoma包括Human T-lymphocyte virus type 1 infection, non-Hodgkin lymphomas.
如果PTHrP低，測25(OH)D 1,25(OH)2D。兩者都高，可能是Vitamin D overdose。如果25(OH)D低、1, 25(OH)2D高，要懷疑是Granulomatous disease 或 Calcitriol over dose。
Granulomatous disease 最常見是Sarcoidosis，其他如tuberculosis, berylliosis, pneumocystosis, histiocytosis X, eosinophilic granulomatosis, 或inflammatory bowel disease 都會引起高血鈣。Sarcoidosis 造成高血鈣的機轉是：活化的macrophage增加1-alpha hydroxylase 的活性，所以1, 25(OH)2D不正常上升。
LOH（Localized osteolytic hypercalcemia），約佔惡性腫瘤相關高血鈣病人的五分之一，主要是Breast cancer, prostate cancer, hematologic neoplasms( multiple myeloma, leukemia, lymphoma )所引起。
Milk alkali syndrome，一開始是十二指腸潰瘍的病人用很多sodium bicarbonate和很多牛奶治療，後來發現腎臟功能變差，而且腎臟或其他軟組織都有鈣化的情形；後來是針對osteoporosis的病人給予鈣片，也引起類似表現。
Vitamin A增加劑量後會增加osteoclast對骨頭的resorption，血中的鈣離子、Alkaline phosphatase 都會增加。
藥物還包括Estrogens、selective estrogen receptor modifiers( tamoxifen )、Thiazide、theophylline、foscarnet、growth hormone、parenteral nutrition。
總結
1. iPTH高-測尿鈣。 依尿鈣高低鑑別診斷FHH、NSHPT、Primary HPT、Tertiary HPT、Lithium therapy
2. iPTH低-測PTHrP
- PTHrP高-Malignancy
- ‚ PTHrP低-測25(OH)D和1,25(OH)2D
