陳鋭溢: 低血鎂的鑑別診斷

作者：陳鋭溢

細胞外鎂含量約佔身體總鎂含量的1%，因此血鎂的抽血數據，未必可以呈現身體總鎂含量的狀況。約有50~60%的鎂存在於骨骼中，剩下40~50%鎂在細胞內。

前言

血液中有功能的是 ionized Mg+2 ，ionized Mg+2 比血液中鎂離子少，因為一部分的鎂與蛋白質結合了，而 ionized Mg+2 約佔血液中鎂離子的70% ，但是病情嚴重的病人比例可能會改變。而住院病人低血鎂發生比例約為11%，加護病房低血鎂約有60%。

低血鎂診斷

可測量24小時尿液，如果 Urine magnesium excretion rate> 24 mg/day，就是Renal magnesium wasting，如果沒辦法取得24小時尿液，可測random urine，計算FeMg ( 公式如上 )，公式中的0.7是指ionized Mg+2佔血液中鎂離子的70%。

低血鎂原因

低血鎂的原因可以分為三個方向：攝取減少吸收減少、排出增加、再分配( Redistribution )。

慢性酒鬼以酒精取代重要的營養成分，大約20-25%的酒鬼有低血鎂的現象，酒精也會影響鎂在腎臟的再吸收。

給予腸外營養也有可能導致低血鎂，大部份都是嚴重生病的病人，低血鎂有可能是refeeding syndrome的結果，因為給了腸外營養後，導致insulin過度分泌，細胞快速吸收葡萄糖、水，同時也吸收了磷、鉀、鎂。

腸道吸收不良常和腸胃道疾病有關，像是celiac disease, Whipple’s disease, inflammatory bowel disease, 也有可能是減肥手術jejunoileal bypass的併發症。

氫離子幫浦阻斷劑(PPI)導致低血鎂和腸道再吸收異常有關。

排出增加可以分成腹瀉導致、腎臟排出、皮膚流失。

在腹瀉液體中的鎂含量約1到16 mg/dl，所以在慢性腹瀉的病人會低血鎂，上消化道較少分泌鎂，因此低血鎂比較不會發生在膽道或胰臟瘻管、腸造瘻、長期胃液引流病人身上。

皮膚流失包括流汗和燒傷，跑一場馬拉松所流的汗會讓血中的鎂下降20%，嚴重燒傷的病人在初期恢復階段，大概40%的人會發生低血鎂。

低血鎂有可能因為腎臟排出增加，包括flow增加和腎小管再吸收減少。其中糖尿病會使腎絲球過濾率增加，滲透性利尿、減少亨利氏管上升支對於鎂的再吸收，造成低血鎂。除此之外，尿量增加也會增加鎂的排出，尿量增加有可能發生在急性腎衰竭後的恢復期、腎移植後的恢復期、泌尿道阻塞後的利尿期，這些造成低血鎂的原因，有可能是腎小管再吸收鎂的異常所導致。

鎂在近曲小管的再吸收是被動的，是和鈉、水一起在近曲小管再吸收，所以細胞外水分太多時，近曲小管對於鈉和水的再吸收會減少，增加了尿液中鎂的排出。

Loop diuretics 抑制亨利氏管上升支的Na-K-2Cl cotranporter，消除了上皮內外的電位差，抑制鎂的再吸收。

高血鈣會刺激亨利氏管上升支的CaSR( Calcium sensing receptor )，造成鎂的流失。

Bartter’s syndrome是體染色體隱性疾病，有低血鉀、鹼血症、高尿鈣的表現，通常發生在嬰兒或幼童時期，三分之一會有低血鎂的現象，因為上皮細胞內外電位差消失，影響陽離子的再吸收。

長期使用Thiazide會抑制Na-Cl cotransporter，造成鎂自腎臟流失。

Epithelial growth factor receptor ( EGFR ) antagonist，像是cetuximab和panitumumab，通常在使用這些藥物的99天後發生低血鎂，停止這些藥物後的一到三個月，血鎂會回到正常，機轉是在Distal convoluted tubule上有EGF receptor，可以增加鎂的再吸收，這些接受器被阻斷後，會造成鎂的流失，另外低血鎂也會造成iPTH的抗性，造成低血鈣。

Gitelman’s syndrome和Bartter’s不同的地方是會有低尿鈣的表現，而且主要發生在6 歲以後，主要是遠曲小管的thiazide-sensitive NaCl cotranporter上的基因發生突變，也常看到低血鎂的現象。

另外像一些tubule nephrotoxins也會早成低血鎂，像是Cisplatin, Amphotericin B, Aminoglycoside, IV pentamidine, foscarnet, cyclosporin, tacrolimus.

Cisplatin 會造成近曲小管acute tubular necrosis ，也會減少腸道對於鎂的再吸收，造成低血鎂；Carboplatin雖然是cisplatin的類似物，不過較少造成腎衰竭和低血鎂。

Amphotericin B會造成tubular necrosis、急性腎衰竭，而且造成低血鎂和藥物劑量累積有關，而且通常伴隨低尿鈣。

Aminoglycoside，像是Gentamicin、Tobramycin、Amikacin、Tobramycin都會造成腎臟鉀和鎂的流失，造成低血鉀、低血鎂，累積劑量是Aminoglycoside中毒的predictor。