作者：陳鋭溢
內科重症是很有趣的領域，重症病人的血液動力學更難掌握，因此當病人需要透析的時候，我們選擇透析方式就更加重要。當然，我們必須先知道急性腎衰竭的定義，以及有哪些透析方式可以使用，像是透析( Hemodialysis )、連續持續性低效率血液透析( Sustained low efficiency dialysis, SLED)、連續性腎臟替代療法 ( CVVH, Continuous Venovenous hemofiltration )。
除此之外，也會介紹幾篇急重症病人的透析研究，包括針對心因性腎衰竭的病人，使用透析脫水和利尿劑脫水，預後是不是有差別呢？針對重症病人，一開始就透析和出現適應症時再進行透析，存活率是否一樣？另外，針對不同的CVVH劑量，是否會對於預後造成影響？這一篇文章慢慢說給你聽。
急性腎損傷的定義
急性腎損傷定義可以分為三種：RIFLE ( Risk, Injury, Failure, Loss of renal function, ESKD ), AKIN(Acute Kidney Injury Network ), KDIGO( Kidney Disease: Improving Global Outcome)，RIFLE是七天內發生、持續24小時，主要看GFR和Urine output；而AKIN是指48小時內發生，主要看血液的肌酐酸( Creatinine )，和RIFLE一樣也會看Urine output。於是，KDIGO將兩種定義做個整理。
KDIGO定義急性腎損傷為48小時內肌酐酸上升0.3 mg/dl或肌酐酸7天內上升原本的1.5倍或每小時每公斤尿量小於0.5毫升已經有六小時，就符合急性腎損傷的定義。
KDIGO將急性腎損傷分為三個Stage，Stage 1是肌酐酸上升原本1.5-1.9倍，或上升0.3 mg/dl，尿量< 0.5 ml/kg/h已經6–12 小時；Stage 2是肌酐酸上升原本2.0-2.9倍，或上升0.3 mg/dl，尿量< 0.5 ml/kg/h已經12 小時；Stage 3是肌酐酸上升原本3倍，或上升4 mg/dl，尿量< 0.3 ml/kg/h 已經24 小時，或已經12小時沒有排尿。
心腎症候群，透析脫水好，還是利尿劑脫水好？
在2012年NEJM 有一篇文章探討失償性心衰竭引起心腎症候群的病人，Bradley A. Bart將188位病人中的94位用利尿劑治療，另外94位用透析方式脫水，發現透析這一組肌酐酸升高，利尿劑這一組反而肌酐酸降低，達到統計上的顯著差異，但是兩組在體重變化方面並沒有差異。
洗腎要多積極，一開始就洗，還是等到需要再洗？
在2016年Stéphane Gaudry在NEJM發表「 Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit 」嘗試要回答這個問題，他將加護病房中有呼吸器、有升壓劑，腎衰竭KDIGO stage 3的病人分為兩組，Early Strategy是randomize 後馬上做透析，而Delayed Strategy是有高血鉀、代謝性酸中毒、肺水腫、BUN>112 md/dl、72小時寡尿才進行透析，因此在Delayed Strategy這一組有一部分的人沒有透析。
後來發現兩組的60天Survival沒有差異，但是Delayed Strategy這一組之後較大機會不用繼續洗腎。
另外一篇2016年Alexander Zarbock在Lancet發表的文章有完全不同的結果，他將critical 腎衰竭( KDIGO, stage 2 )，而且NGAL(Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin )> 150 ng/dl的病人，分為Early Strategy和Delay Strategy。
我們先來介紹一下什麼是NGAL(Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin )？它代表急性腎衰竭前期結構上的傷害(Structure damage)，而肌酐酸( Creatinine )是代表功能上的傷害，因此如果肌酐酸高，NGAL正常有可能是Pre-renal；如果肌酐酸高，NGAL也高有可能是ATN( Acute tubular necrosis )。
因此這篇文章加入了NGAL>150 ng/dl的條件，可以避免將Pre-renal的病人抓去透析，而Alexander Zarbock所定義的Early Strategy是診斷腎衰竭KDIGO stage2後，8小時內透析；Delayed Strategy是stage 3 腎衰竭12小時內透析。結果發現：把NGAL納入急性腎損傷評估後，Early strategy較Delayed strategy死亡率較低，達統計上的顯著差異( P=0.03)。
重症透析有哪幾種方法？
針對重症透析的方法有 Intermittent Hemodialysis ( IHD )、Peritoneal Dialysis ( PD )、Continuous Renal Replacement Therapy ( CRRT )；另外有混合型的透析（Hybrid RRTs），包括 Extended daily dialysis ( EDD )、Sustained low efficiency dialysis ( SLED )、Sustained low efficiency daily diafiltration (SLED-f)。
SLED( Sustained low efficiency dialysis )和IHD ( Intermittent Hemodialysis )不同的地方在於透析頻率的增加以及每次透析時間的延長。SLED的透析頻率增加為每周四到七次，一次約八到十二小時，減少超過濾以達到血液動力學上的平衡。
CVVH的透析液劑量對於預後有影響嗎？
Claudio Ronco在2000年於Lancet 發表一篇文章，針對加護型房急性腎衰竭的病人，依照Ultrafiltration速率分為三個族群：Group 1: 20 ml/kg/hr，Group 2: 35 ml/kg/hr，Group 3: 45 ml/kg/hr，停止CVVH十五天後存活率發現：Group 1 比 Group 2 survival 差，Group 2 和 Group 3 沒有差別，因此作者建議CVVH一開始UF應該要至少35 ml/kg/hr。
一開始洗腎的積極的洗，好不好？
在2008年NEJM 有一篇文章「 Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury 」，針對重症合併腎衰竭的病人，而且病人必須至少有一個非腎臟器官的衰竭或敗血症， 血液動力穩定就使用IHD，血液動力學不穩定就洗CVVH, SLED，作者將病人分為兩組，一組Intensive，如果使用IHD,和 SLED，一個禮拜六次, CVVH UF: 35 ml/kg/hr；另外一組 Less-Intensive ，IHD, SLED 一個禮拜三次, CVVH UF: 20 ml/kg/hr。結果發現60天死亡 兩組沒有差別。
結論
( 小心不要洗到Pre-renal )
02. Net fluid balance achieved by hourly Replacement fluid administration
( 每小時評估、校正 )
03. Net fluid balanced target to achieved Hemodynamic Parameter ( CVP, PAWA, MAP )
參考資料
延伸閱讀
2. 血液透析原理介紹
