陳鋭溢: 洗腰子袂爽快。睏袂起跤撓撓皮膚癢

作者：陳鋭溢

血液透析病人常有一些不舒服，像是失眠（insomnia）、不寧腿症候群（ RLS; Restless Legs Syndrome）、尿毒引起的皮膚癢（ Uremic pruritus ），這是來自於2017年 American Journal Kidney Disease的文章，整理了失眠、不寧腿症候群、尿毒引起皮膚癢的診斷與治療方式。

失眠

定義有以下三點：1.很難入睡、難以維持睡眠，很早就起床。 2. 有很好的睡眠條件與環境，上述症狀仍然存在 3. 白天睡眠過多。

失眠分為急性和慢性，急性失眠是指少於3個月，可能和生活壓力有關；而慢性失眠是症狀每個禮拜至少3次，維持3個禮拜。而面對這類的病人，臨床上的思考有 (1)非腎臟問題對睡眠的影響，合併症、藥物、生活型態，或是(2) 本身腎臟疾病或(3) 透析的副作用。

合併症有可能是心臟衰竭引起端坐呼吸，所以晚上睡不著，或有殘餘腎功能，容易夜尿；失智症的病人可能會有焦慮的情緒；睡眠呼吸中止症睡覺時會感覺窒息，導致晚上睡眠品質不佳；也有可能是刺激性藥物、食物、咖啡或白天透析時打瞌睡導致的失眠。

腎臟病影響睡眠的因素是褪黑激素(melatonin)影響日夜週期，血磷與尿素濃度影響睡眠效率。至於不同透析方式對睡眠影響，目前仍不清楚，有報導早上透析的病人，睡眠品質較差。

治療方面，先以非藥物治療為主、矯正可以矯正的因素( 心臟衰竭、失智症、睡眠呼吸中止、藥物、生活型態 )、改善睡眠環境、避免睡前咖啡因、認知行為治療 Cognitive behavioral therapy for insomnia (CBT-I)。

失眠的認知行為治療

腎衰竭病人的藥物治療

這些藥物使用時間不宜太長，要增加藥物劑量也要慢慢增加，並注意可能會發生的副作用。這些藥中，Zaleplon在義大利的一篇 randomized, double-blind, placebo- controlled trial裡，有14位常規血液透析的病人，每天睡前10毫克（大於65歲服用5毫克），和沒有服用此藥物的對照組相比可以增加睡眠品質(P<0.03 )，沒有比較明顯的副作用。

之前有提到褪黑激素(Melatonin)的缺乏，影響日夜週期，短期看來是有效的，但是Russcher發現長時間一年下來，對於血液透析病人而言，睡眠沒有比較改善。

改變透析頻率
FREEDON study 和 USRDS study 證明每個禮拜在家裡透析六次，可以改善睡眠品質，包括充分睡眠、減少睡眠干擾、減少白天睡覺，但是睡眠總時數沒有明顯改善。

所以失眠應該以非藥物治療為優先，包括矯正可逆的原因、睡眠衛生，藥物適合短期使用，如果是慢性失眠，失眠的認知行為治療 (Cognitive Behavioral Therapy-Insomnia) 是有效的。

不寧腿症候群

（ Restless Legs Syndrome ）

不寧腿症候群是Neurologic sensorimotor disorder ，症狀會癢、紅、有爬行的感覺，動的時候會緩解。

International Restless Legs Syndrome Study Group 的診斷標準

1. 不自主地移動雙腳，雙下肢有不舒服的感覺。

2. 一段時間不動，症狀就會出現或變得更嚴重

3. 移動後症狀會部分或完全緩解
4. 晚上比白天嚴重

5. 沒有其他疾病或行為引起類似症狀

有不寧腿症候群的病人，會降低生活品質( P<0.001 )、增加死亡率、更焦慮、白天嗜睡、性功能障礙。目前的病理機轉：40%有家族病史，和BTBD9 gene和idiopathic RLS有關，腦中鐵缺乏、多巴胺缺乏、 Glutamate level增加有關。

治療可以分為非藥物治療與藥物治療。

藥物治療：

1.Dopamine:

Levodopa-減少夜間動作，但仍會中斷睡眠

Dopamine receptor agonists- ropinirole, pramipexole, rotigotine

作用時間：90~120分鐘開始作用
副作用：噁心、頭暈( lightheadedness )、疲勞，停藥後改善、長期使用症狀會加重。

2. Gabapentin：每次透析完給100~300 mg，必須注意副作用。

非藥物治療：在透析期間有氧運動(踩踏板)30分鐘，改善不寧腿症候群

Uremic Pruritus

癢的症狀是一陣一陣，大部份兩邊對稱，晚上症狀比較明顯，持續數個月到數年的時間。診斷之前，必須先排除非尿毒引起的皮膚癢，包括皮膚狀況和系統性問題，皮膚狀況有藥物、接觸性皮膚炎、乾癬、尋痲疹、臭蟲、疥瘡；系統性問題有高血鈣、膽汁鬱積、惡性血液腫瘤、神經痛治療後、後天免疫不全症候群。

如果是尿毒引起的皮膚癢，必須先看透析品質( Kt/V )，若Kt/V<1.4，則考慮增加透析劑量，治療方面：若皮膚乾燥，每天皮膚保濕兩到三次，尤其是在洗澡過後，洗澡時使用溫和性清潔劑；藥物有Gabapentin，透析病人透析後給100mg，再根據效果和副作用調整劑量，如果eGFR<15，保守治療，每兩天晚上100mg，如果同時有不寧腿症候群，Gabapentin是很好的選擇；其他治療：Pregabalin、Capsaicin cream、Gamma- linolenic acid (GLA)、Sertraline、Doxepin Kappa-opioid agonists、針灸。至於Antihistamine:沒有效果、不建議使用。