懷孕，腰子做了什麼事？談懷孕的腎臟生理及相關併發症

作者：陳鋭溢

懷孕是一件很辛苦的事情，可能會有很嚴重的孕吐，食慾很差都吃不下；可能會開始頻尿，晚上要起床上廁所；可能腳會腫起來，原本美麗的鞋子變得穿不下，你知道為什麼會這樣嗎？懷孕後，腎臟生理會有什麼樣的變化呢？以及懷孕的併發症哪些疾病會影響腎臟？ 讓我們來一起告訴你。

懷孕對於血液動力學的影響

懷孕會讓增加心輸出量( Cardiac output )、心搏量( Stroke volume)、心跳( Heart Rate )變快，在第一孕期 ( First Trimester )的時候，因為周邊血管阻力下降，Afterload下降，動脈的compliance增加，增加約30~50%的plasma volume；而且Sympathetic activity增加，使心跳增加15~20 %，心輸出量( Cardiac output )也上升，除此之外，懷孕活化了RAA( Renin-Angiotensin-Aldosterone )，造成了留鈉留水，ANP( Atrial Natriuretic peptide)上升，因為水增加了，使得血紅素相對濃度減少，形成生理性貧血。





第二孕期MAP( Mean arterial pressure)平均下降10 mmHg，之後再慢慢上升，但是心搏量( Stroke volume)達到最大值；至於第三孕期心跳增加較為顯著。

Vasodilation in Pregnancy

縱軸座標代表讓Diastolic Blood Pressure(DBP)上升20 mmHg所需要Angiotensin II的dose，橫軸是懷孕週數，虛線是沒有懷孕婦女讓DBP上升20mmHg所需要的Angiotensin II，實線是指懷孕所需要的Angiotensin II。咖啡色的線代表正常懷孕下的情形，因為 estrogen, progesterone, prostaglandins, relaxin的作用使血管放鬆，造成周邊血管阻力下降，所以為了要維持一定血壓，Angiotensin II的量會增加，但是preeclampsia的病人，在第二孕期中期需要Angiotensin II量達到最高點後就開始下降。

在影響週邊血管阻力的物質中，以relaxin 最為重要，hCG-刺激relaxin的分泌，relaxin造成indothelin和NO的上升，使renal vasodilation，出入球小動脈阻力因此減少，使腎臟血流(RBF; Renal blood flow)和腎小球濾過率(Glomerular filtration rate; GFR的上升。

Preeclampsia 的機轉

正常懷孕來看，胎兒來的cytotrophoblasts會invade到母體的spiral arteries，使得 spiral artery 放鬆，可以提供足夠的perfusion 給胎盤。但是，Preeclampsia 使 cytotrophoblasts 由epithelial phenotype變成endothelial phenotype，稱為Pseudovasculogenesis ，沒有辦法作用於spiral artery， 使得spiral artery 仍然狹窄、阻力高，所以血壓升高。

Preeclampsia 的診斷

高血壓＋蛋白尿：之前血壓正常，懷孕20週，2次至少間隔四小時，SBP> 140 mmHg 或 DBP> 90 mmHg；或者，SBP>160 mmHg, DBP>105 mmHg，在數分鐘內量到的血壓，需要立即給高血壓藥治療。而蛋白尿方面，24小時尿液的蛋白質大於 300 mg或Protein-to-Creatinine ratio>0.3或尿液試紙Dipstick 1+。

假如沒有蛋白尿，但是有新發生的高血壓，再加上以下新發生的其中一項，也可以診斷Preeclampsia：Thrombocytopenia ( platelet < 100000 / mL), Renal insufficiency (Cr> 1.1 mg/dl, 或沒有其他腎臟疾病，但Cr上升2倍), Impaired liver function (AST, ALT大於正常值的2倍), Pulmonary edema或Cerebral or visual symptoms。

懷孕和急性腎損傷( Acute Kidney Injury, AKI )

懷孕造成 AKI的原因以Prerenal Azotemia較為常見，因為hyperemesis gravidarum or vomiting，造成缺水，常會合併Acute tubular necrosis和Bilateral cortical necrosis。而造成的原因以Septic abortion、Placental abruption最為常見，沒有特別的治療方式，除了透析。



資料來源：
The Kidney: Brenner and Rector’s, 10 Edition 2016 Chapter 49

延伸閱讀：
Pregnancy Outcomes after Clinical Recovery from AKI

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