陳鋭溢: 血液透析鈉離子濃度的調整

作者：楊翼寧、陳鋭溢

平時血液透析的醫囑中，很少會調整鈉離子的濃度，但是有不少研究嘗試探討「透析液鈉離子濃度和血液鈉離子濃度」對於透析病人預後的影響，在透析中低血壓的病人，調高鈉離子濃度也是一種方法，但是可能有哪些風險或後遺症呢？此篇文章我們將深入來探討。

鈉離子與水分關係

首先，在「低血鈉」、「水的生理分佈與機轉」都有提到體內水分的分佈狀況，身體內可以分為細胞內和細胞外，細胞外包括組織間和血管內，鈉離子無法於細胞內外自由通透，但是鈉在細胞外的「組織間」和「血管內」是可以自由移動的，除此之外，水可以在各個空間自由移動。因此當血管內的鈉離子濃度升高的時候，為了達到濃度的平衡，水會從細胞內移到細胞外（血管內），使得血管內體積上升。

細胞外維持著鈉多鉀少，除了主動運輸以外，和細胞膜的通透性也有關。

鈉離子和血液透析

細胞外液中主要的陽離子對維持滲透壓和血容量有重要的作用，為保持透析患者的鈉平衡，透析液中的鈉濃度一般為130-140 mEq/L。這是血液透析中的基本成份之一，所以含量掌控很重要。目前，低鈉透析液：<130 mEq/L少採用；高鈉透析液：> 150 mEq/L 適合用於低血壓患者，但是用以穩定血壓的策略不一定奏效，有時候反而會造成口渴及加重體液上升，導致血壓上升、體重增加的惡性循環。

血液透析鈉離子濃度調整

使用鈉濃度調整模式( Sodium Modeling )可調整鈉濃度從150甚至160 mEq/L開始，然後隨著時間以階梯式，指數線性或直線線性式調降至140 mEq/L 或更低。

Sodium Modeling 的適應症：透析中低血壓、肌肉抽搐、重度氮血症的初始透析、血型動力學不穩定的病人。禁忌症：析中高血壓、高透析液引起的透析中體重增加、高血鈉。使用sodium profiling的好處是：透析中比較不會低血壓、血管中plasma refilling比較好、透析過程較少需要額外給予生理食鹽水。

高鈉透析液脫水原理

根據2000年Kidney international 發表的Sodium modeling這一篇文章中，說明使用高鈉透析液透脫水，可以將細胞外（血管中）的水拉出來，細胞外的鈉離子濃度升高了，會吸引更多的水由細胞內移至細胞外，所以血管中的水分會增加。

透析液和血漿鈉離子濃度對預後的影響

Jair Munoz Mendoza 在2015年AJKD 有一篇「 Dialysate Sodium: Choosing the Optimal Hemodialysis Bath」，說明透析液鈉離子濃度較低，透析中體重增加較少( IDWG; Interdialytic weight gain)、血壓較不會增加；但是另一方面，透析液鈉離子濃度較低對於住院天數和死亡率似乎沒有影響。