前一陣子我們探討過「 為什麼腎臟功能不好會貧血？ 」，慢性腎病變所需的紅血球生成素 （EPO）劑量比腎臟功能正常的人內生性的EPO還多，可能和腎臟功能不好長期處於發炎狀態有關，像是EPO製造減少、反應差，加上hepcidin會減少鐵的吸收與利用。而針對透析的病人，對於腎性貧血的鐵劑補充的標準如何呢？本篇文章將會比較KDIGO治療指引、日本透析指引、以及介紹NEJM 2018年的一篇文章：Intravenous iron in patients undergoing maintenance hemodialysis。
KDIGO怎麼說？
在慢性腎臟病患，無論口服或針劑給予鐵劑，治療鐵質缺乏，可以減緩貧血的嚴重度；如果沒有矯正缺鐵，會使得EPO治療沒有效果。
Transferrin是運鐵蛋白，由肝臟製造，TIBC (total iron binding capacity)是transferrin能夠結合鐵的總量，測量TIBC間接代表transferrin濃度，而血清鐵結合在transferrin的飽合程度，稱之為TSAT (transferrin saturation = serum iron/ TIBC)。
慢性腎病變有貧血的病患，如果TSAT < 30%和Serum ferritin < 500 ng/ml，建議給予鐵劑的補充；但是如果TSAT > 30%和Serum ferritin > 500 ng/ml，則不建議規律補充鐵。
日本透析醫學會怎麼說？
- 沒給予鐵劑或EPO的腎性貧血患者，若ferritin小於50 ng/ml。應優先在EPO治療前使用鐵劑。
- 有接受EPO治療的腎性貧血患者，若ferritin小於100 ng/ml和TSAT小於20%，建議合併使用鐵劑治療。
- 有接受EPO治療的腎性貧血患者，若沒有觀察到鐵利用率低下之狀況，同時合併ferritin小於100 ng/ml或TSAT小於20%，應建議合併鐵劑治療。
- Ferritin大於300不建議使用鐵劑。
鐵毒性的症狀表現
局部毒性會影響腸胃道的黏膜、系統毒性會使心血管系統和肝臟造成傷害，因為鐵中毒造成死亡的原因大部份是休克或肝臟衰竭。
透析病人Ferritin要以多少為標準呢？
分為兩組，一組給高劑量的鐵劑，一組給低劑量鐵劑。高劑量鐵劑這一組每個月給400 mg 的iron sucrose，假如ferritin> 700 μg/L或 transferrinsaturation 超過40%，就會暫停鐵劑給予，直到一個月後的抽血；而低劑量鐵劑這一組，一個月給0~400 mg的iron sucrose，維持ferritin濃度 200 μg/L以上和TSAT> 20%。
結果發現：高劑量的鐵劑相對於低劑量沒有比較多的不良事件發生率，而且高劑量鐵劑這一組使用EPO的劑量明顯比低劑量鐵劑這一組來得少。
另外在2018年Journal of American Heart Association有一篇台灣發表的文章： Association of Anemia and Iron Parameters With Mortality Among Patients Undergoing Prevalent Hemodialysis in Taiwan: The AIM‐HD Study，這是取自2001至2008年台灣腎臟登錄資料系統（Taiwan Renal Registry Data System），總共42230為透析病人，至少透析超過12個月。
結果發現，血色素（Hb）少於10 g/L，總死亡率、心臟血管死亡率、腦梗塞、感染相關死亡率皆上升；Ferritin 介於300和 800 ng/mL之間，預後最好；TSAT則發現30~50%之間，死亡率最低。
結論
- 對於Ferritin及TSAT之基準值目前各治療指引沒有統一之定論。
- 在Ferritin及TSAT低下之病患，補充鐵劑可減少EPO施打劑量，並有效改善血紅素，減少相關疾病風險。
- 過量補充鐵劑增加相關疾病死亡風險增加。
- 定期抽血追蹤確保合適之藥物治療。
資料來源
- 慢性腎臟病貧血診斷與治療的新進展，2013，內科學誌
- Intravenous iron in patients undergoing maintenance hemodialysis, NEJM, October 26, 2018
- 維持血液透析ガイドライン：血液透析処方（透析会誌46：587〜632，2013）
- KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease（VOLUME 2 | ISSUE 4 | AUGUST 2 2012）
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