陳鋭溢: 尿崩症的分類與病因

尿崩症（ Diabetes Insipidus; DI ）可以分為中樞型尿崩症（ Central Diabetes Insipidus; CDI ）和腎因型尿崩症（ Nephrogenic Diabetes Insioidus; NDI ），中樞型尿崩症無法分泌ADH ( Anti-diuretic hormone; ADH )，而腎因型尿崩症是失去對ADH的反應。

其中Central DI又可以分為 Complete和 Partial。Partial DI 的尿液滲透壓為 400 mosmol/kg，正常尿液滲透壓約為 800~1400 mosmol/kg。 ADH用來維持水的平衡，以「渴」來調節，使鈉離子濃度正常。

ADH ( Anti-diuretic hormone; ADH ) 自三個地方分泌，分別是Posterior Pituitary、Portal capillary in zona externa of median eminen、CSF 。

中樞型尿崩症( Central Diabetes Insipidus; CDI )，主要原因有 Idiopathic、 Neurosurgery、Head trauma、 Hypoxic or ischemic encephalopathy、Neoplastic、Miscellanous。

Idiopathic ( Central DI )

其中Idiopathic大部份是遺傳性，約佔所有中樞型尿崩症的75%，可能與自體免疫或體染色體顯性遺傳有關。自體免疫破壞 hormone-secreting cells ，降低 Vasopressin-producing cell分泌ADH。在自體免疫、急性發炎過程中，MRI 會看到Pituitary stalk, posterior pituitary Thickening 或Enlargement，同時，也可能造成腦垂體前葉異常，影響 Growth hormone和ACTH的分泌。而體染色體和 Preprovasopressin-neurophysin II 的突變有關。

Neurosurgery包括 Craniopharyngioma、Trans-sphenoidal surgery，可以按照手術天數分為三個時期，第一個時期：如果傷到Hypothalamus，polyuria phase常會24小時內發生，持續4-5天，因為下視丘功能異常，所以抑制ADH的分泌，但是實際狀況是臨床上，常常為了預防大腦水腫，給予Osmotic diuresis( Mannitol, Corticosteroids )。

第二個時期：術後 6-11天，是Antidiuretic phase，posterior pituitary 釋出儲存的hormone，過多Water intake會造成低血鈉，類似SIADH的表現。

第三個時期：手術11天之後，neurohypophyseal 儲存的hormone缺乏，雖然有些病人會呈現transient SIADH。這時期也有可能因為ACTH的缺乏造成Adrenal insufficiency，導致低血鈉。

Hypoxic or ischemic encephalopathy ( Central DI )

有可能造成缺血性腦病變造成中樞型尿崩症的原因有 Cardiopulmonary arrest、Shock、Sheehan’s syndrome，其中Cardiopulmonary arrest、Shock因為缺血，所以減少ADH的分泌，除此之外， supraventricular tachycardia 治療後常見polyuria，有可能Atrial natriuretic peptide的分泌增加了volume，減少ADH 的分泌。

至於 Sheehan's syndrome指的是Postpartum panhypopituitarism ，雖然 posterior pituitary 和hypothalamic nuclei常會萎縮，但顯著的尿崩症並不常見。

腎因型尿崩症（ Nephrogenic Diabetes Insioidus; NDI）可分為 Congenital、Hypercalcemia 、Hypokalemia、Drug、Sjogren’s Syndrome、Amyloidosis、Osmotic diuresis、Loop diuresis、Acute and chronic renal failure、Sickle cell anemia、Pregnancy，以下就各種原因加以說明。

Congenital ( Nephrogenic DI )

有兩種可能性，第一、V2 receptor gene mutation，V2 receptor 使ADH 有抗利尿的功能、周邊血管擴張、以及增加釋出內皮細胞的factor VIII和 vwf；第二、Aquaporin-2 water channels 無法和 Luminal membrane結合，增加水的排出。

Hypercalcemia、Hypokalemia

( Nephrogenic DI )

通常血鈣大於 11 mg/dl 會發生腎因性尿崩症，因為鈣沉積在medulla，造成secondary medulla interstitial injury，除此之外，還會影響Aquaporin 2 的調節功能。

如果血鉀缺少300~400 meq以上 ( Plasma K< 3 meq/dl )，較容易造成腎因性尿崩，因為低血鉀減少collecting tubule 對ADH的反應。

藥物（ Nephrogenic DI ）

鋰鹽（ Lithium )，約服用藥物 8~12週發生，大約佔服用藥物的 20 %，通常是可以回復的，但是長期使用還是有可能無法回復，影響的機轉為鋰經鈉通道進入細胞，干擾ADH對水的通透性。

Ifosfomide是一種化療藥物，是 potent tubular toxin，同時使近端和遠端的腎元受到傷害，減少濃縮尿液的能力，並且可能會有Type 1, Type 2 RTA的表現，其他如cidofovir, foscarnet也會有類似表現。

Osmotic Diuretics，像是 Mannitol, Urea, Glycerin，會使水分留在Lumen，減少水分的再吸收，減少plasma volume，使血壓降低。

Acute and chronic renal failure

腎衰竭的早期表現：無法濃縮尿液。因為剩下有功能的腎元，增加solute excreation，減少ADH的反應；而另外影響Renal Medulla的因素，像是 Chronic pyelonephritis、Analgesic abuse nephropathy。

Chronic hypernatremia 要懷疑是不是和Hypothalamic disease有關，像是 tumors, granulomatous disease。在症狀方面，神經學症狀和血鈉濃度不是絕對相關，和水從腦細胞內跑到腦細胞外的濃度差有關。

總結

中樞型尿崩症( Central Diabetes Insipidus; CDI )，主要原因Œ有Idiopathic、 Neurosurgery（分三個時期）、Head trauma、 Hypoxic or ischemic encephalopathy、Neoplastic、Miscellanous。

腎因型尿崩症（ Nephrogenic Diabetes Insioidus; NDI）可分為 Congenital、Hypercalcemia 、Hypokalemia、Drug（ Lithium, Ifosfomide, cidofovir, foscarnet )、 Sjogren’s Syndrome、Amyloidosis、Osmotic diuresis、Loop diuresis、Acute and chronic renal failure、Sickle cell anemia、Pregnancy有關。

2017年8月4日 星期五

尿崩症的分類與病因