陳鋭溢: Primary Membranous Nephropathy 病理與機轉

作者：陳鋭溢

這是出自於William G. Couser 2017 年在Clinical Journal of American Society Nephrology review的文章，主要說明Primary membranous Nephropathy 的病生理機轉、診斷與治療，Primary membranous nephropathy是Kidney specific，因為腎絲球遭受到自體免疫的破壞，造成尿中蛋白質增加，在非糖尿病 idiopathic nephrotic syndrome的成人中最常見，超過60歲可高達 40%，小孩少見，約1-7%。

其中，Primary membranous nephropathy( PMN )有85%有M-type phospholipase A2 receptor( PLA2R )、3-5%有Thrombospondin type 1 domain containing 7A ( THSD7A )，其他10%是不確定的機轉。

先排除Secondary membranous Nephropathy

首先，必須先排除Secondary Nephropathy，包括 infection、malignancy、autoimmune disease, Alloimmune Disease、drug、toxin造成。

Primary membranous nephropathy 病理機轉

超過70% Primary membranous nephropathy(PMN) 的成人，有IgG4 antibodies，而且與血液中或腎絲球都可以看到PLA2R的表現；至於在其他igG4 antibody在足細胞表現的Thrombospondin type 1 domain containing 7A (THSD7A)，比例約只有PMN的2-5%；Typical PMN的病人當中，有10% PLA2R和THSD7A都negative，可能暗示有其他的antibody，但是兩者都positive就很少見了；至於THSD7A目前以女性較常見，有較高的機率（約30%）會合併惡性腫瘤，大部份於三個月內發現。

血液中的抗體與腎絲球抗體沈積

血液中Anti-PLA2R 陽性、腎絲球有看到PLA2R的沈積，診斷為「 Active PLA2R-mediated PMN」；如果血液中Anti-PLA2R 陰性，但是腎絲球有看到PLA2R的沈積，那稱為「 Inactive PLA2R-mediated PMN 」，這兩類病人約佔在pMN的85-90%。若是血液中Anti-PLA2R 陽性，腎絲球 PLA2R 陰性，可能是病情的早期表現。

至於THSD7A，血液中Anti-THSD7A 陽性、腎絲球也看到THSD7A的沈積，診斷為「 Active THSD7A-mediated PMN」；如果血液中Anti-THSD7A 陰性，但是腎絲球有看到THSD7A的沈積，那稱為「 Inactive THSD7A-mediated PMN 」；如果血液中與腎絲球THSD7A皆陰性，目前機轉不是很清楚，可能要考慮是autoimmune的問題。

如果血液中、腎絲球的Anti-PLA2R/THSD7A 皆陰性，要考慮血液中 anti-PLA2R/THSD7A antibody可能不會在疾病一開始就表現，也有可能是除了PLA2R、THSD7A的anti-podocyte antibody造成PMN，最後就要想可能是Autoimmune造成Secondary MN。

一開始有抗體到出現蛋白尿通常需要數週至數個月的時間，也就是說，抗體較蛋白尿早數禮拜至數個月出現，當病情緩解時，也會抗體先消失，數週至數個月後，臨床上的蛋白尿才消失。

在病理上，可以看到IgG4, C5b-9 的沈積，造成足細胞破壞，造成蛋白質流失，形成蛋白尿。Remission 時間的長短，要看清除 deposit 時間長短，如果podocyte和 capillary wall破壞越厲害，蛋白質流失越多，蛋白尿越厲害，恢復時間越長，預後也越差。C3, C4d, and C5b-9 (but not C1q)是PMN腎絲球主要的沈積物，血液和尿液C5b-9似乎和疾病的活性相關。