住院醫師查房小撇步

作者：陳鋭溢

    當上總醫師後就沒有臨床第一線照顧病人，但是住院醫師第一年到第三年，主要負責病房病人大大小小的事情，每天最重要的事情就是跟主治醫師查房，如何讓查房有效率，節省時間又可以從病人身上學到東西，在許多零碎電話的打擾下，更顯得重要。當然，每位主治醫師都有自己的習慣和個性，讓主治醫師開開心心是最重要的，所以等一下說的只是我的建議，當然必須隨著不同的人事時地來調整喔！

腹膜透析原理介紹

作者：陳鋭溢

成大張育誌醫師在 2016年Scientific Reports發表一篇 「 Cost-effectiveness of hemodialysis and peritoneal dialysis: A national cohort study with 14 years follow-up and matched for comorbidities and propensity score 」發現血液透析( HD )和腹膜透析( PD )的患者，quality-adjusted survival是沒有差別的，雖然目前透析人口仍以血液透析為大宗，但是此篇文章將要介紹腹膜透析的原理與透析液組成。

你不能不知道的糖尿病腎病變

作者：楊翼寧、陳鋭溢


健保支出最多的疾病就是慢性腎衰竭，而第三名和第四名分別是糖尿病和高血壓，如我們所知：慢性腎衰竭、糖尿病、高血壓都有很強烈的相關性，而光是慢性腎衰竭一年就花健保455億元。

IgA Nephropathy

作者：陳鋭溢 


Jennifer C. Rodrigues 在2017 Clinical Journal American Society Nephrology發表了一篇IgA Nephropathy的review 文章，由流行病學、病生理機轉、臨床表現到治療做詳細的介紹。

洗腰子袂爽快。睏袂起 跤撓撓 皮膚癢

作者：陳鋭溢

    血液透析病人常有一些不舒服，像是失眠 （insomnia）、不寧腿症候群（ RLS; Restless Legs Syndrome）、尿毒引起的皮膚癢（ Uremic pruritus ），這是來自於2017年 American Journal Kidney Disease的文章，整理了失眠、不寧腿症候群、尿毒引起皮膚癢的診斷與治療方式。

Primary Membranous Nephropathy 診斷與治療

作者：陳鋭溢

繼上一篇「 Primary Membranous Nephropahy 病理與機轉 」之後，這一篇要來說明與臨床更為相關的診斷與治療。一樣是出自於William G. Couser 2017 年在Clinical Journal of American Society Nephrology review的文章

Primary Membranous Nephropathy 病理與機轉

作者：陳鋭溢

這是出自於William G. Couser 2017 年在Clinical Journal of American Society Nephrology review的文章，主要說明Primary membranous Nephropathy 的病生理機轉、診斷與治療，Primary membranous nephropathy是Kidney specific，因為腎絲球遭受到自體免疫的破壞，造成尿中蛋白質增加，在非糖尿病 idiopathic nephrotic syndrome的成人中最常見，超過60歲可高達 40%，小孩少見，約1-7%。

其中，Primary membranous nephropathy( PMN )有85%有M-type phospholipase A2 receptor( PLA2R )、3-5%有Thrombospondin type 1 domain containing 7A ( THSD7A )，其他10%是不確定的機轉。

世界安寧日- 奇美合唱快閃

作者：陳鋭溢

    世界安寧日(World Hospice and Palliative Care Day) 是英國Help the Hospices於2005年推動，將十月份的第二個星期六訂為世界安寧日，目前已有多國參與。今年全球倡議的主題是「全面提供緩和醫療照護(Universal Health Coverage and Palliative Care)」，依據英國經濟學人於2015年公布全球臨終病人死亡品質（Quality of Death）調查結果，台灣在80個國家排名第6，為亞洲之冠。

自體瘻管一定是最好的選擇嗎？

作者：陳鋭溢

2017年6月，Timmy Lee在 Clinical Journal American Society Nephrology 發表一篇文章「 Reassessing Recommendations for Choice of Vascular access 」，探討對於透析病人的透析管路該如何選擇？是不是一定就是自體瘻管最好呢？面對不同的病人，我們該如何介入選擇適合的透析管路？

利尿劑，也會有抗藥性？

作者：陳鋭溢

    利尿劑也也抗藥性嗎？( Diuretic resistance )，如果發現怎麼使用利尿劑都沒有效果的時候，我們有哪些策略呢？是用Furosemide好、Thiazide好，還是使用其他種類的利尿劑呢？如果使用兩種不同種類的利尿劑，會不會更好？而針對腎病症候群、慢性腎臟病、心臟衰竭、肝衰竭合併腹水的病人，應該要如何使用利尿劑？在American Journal of Kidney Disease有一篇 Diuretic Resistance的文章，整理出來和大家一起討論。

閱讀此篇文章之前，可以先看前情摘要：利尿劑，怎麼用？談利尿劑作用機轉，將會對整篇文章有更深的了解喔！

問問題前，也必須先準備好自己

作者：陳鋭溢

    自從開始看會診之後，我們可以輕易從會診內容裡，看出發會診的人有沒有認真思考過，或許有人會說「 我以後也不一定走這一科啊 」；專科護理師可能會覺得：「我只想要趕快把事情做完。」因此這些臨床上較為棘手的問題，發出一張會診單，自然就有人會提供解決問題的方法。但是，很可惜的是，我們對於問題絲毫沒有解決的動機，當然也就不會有解決問題的能力，臨床上如此，對於其他事情也將會是如此。

[ 新思惟 ] 臨床醫師的學術研究

    三個月前，剛進入次專訓練，臨床上有一名很熱心的老師引導我的論文進度，甚至共同討論了很多主題，一步一步的往更完整的雛形邁進，而且老師也不給我太大的壓力，常常說：「 這是額外的Loading，我們不急，不要影響到次專科考試。」我感到很幸運，老師是站在我的立場為我著想的，只是對整個研究的全貌和種種細節，似乎還是停留於平常報Journal陌生的狀態，因此，我利用新思惟「 臨床醫師的學術研究—起步、困境、策略與之後的各種可能」，希望能稍微建立起我對於研究到發表的全貌。

Crystal nephropathies ( Crystal造成腎損傷的機轉介紹 )

作者：陳鋭溢

這是2017年Nature Review Nephrology 的文章，說明Crystal Nephropathy造成腎衰竭的機轉，以及將Crystal Nephropathy分為三種Type，每一種Type的病生理機轉、造成原因、臨床表現皆有清楚的說明。

血液透析鈉離子濃度的調整

作者：楊翼寧、陳鋭溢

平時血液透析的醫囑中，很少會調整鈉離子的濃度，但是有不少研究嘗試探討 「 透析液鈉離子濃度和血液鈉離子濃度 」對於透析病人預後的影響，在透析中低血壓的病人，調高鈉離子濃度也是一種方法，但是可能有哪些風險或後遺症呢？此篇文章我們將深入來探討。

考試的價值

作者：陳鋭溢

今天三個月一梯次的實習醫學生舉行內科考試，大概前幾個禮拜就有人哀哀叫，「 讀不完了啦，怎麼辦？！」「 算了，我要放棄了…」 ，我聽到都一笑置之，這種伎倆從國中聽到現在，果不其然，這位學弟考得還算不錯。

高血鉀為什麼可怕？ 談高血鉀的診斷與治療

作者：陳鋭溢

在了解高血鉀之前，必須先知道鉀離子正常的生理機轉，正常鉀離子濃度在3.0~5.0 meq/L，當鉀離子超過5 meq/L就是高血鉀。

人是水做成的嗎？談水的生理分佈與機轉

作者：陳鋭溢

    人是水做成的嗎？身體中的水分佔體重的五到六成，細胞內外的水分移動，離子的通透性，影響血液中鈉離子的濃度，尿崩症也與身體的水分習習相關，此篇文章探討水的生理分佈與機轉。

越忙真的學得越多嗎？ 談住院醫師的訓練考量

作者：陳鋭溢


        在工時受到社會重視的氛圍中，住院醫師的工作時數也漸漸在行政單位要求下受到保障，因此常會聽到中生代或老一輩的醫師說：「 你們現在很輕鬆了啦，我們那時候幾乎都住在醫院。」 這是事實，很多優秀的前輩的確也是這樣走過來的，只是在這個時代中，是不是仍要長工時才可以學到更多，住院醫師在選擇不同的環境訓練時，應該時時刻刻提醒自己哪些事情？我是PGY ( Post-graduated-Year ) 在奇美醫院，內科住院醫師第一年到第二年在高雄長庚，第三年一直到現在總醫師在奇美醫院，高雄長庚和奇美醫院的工作環境相差很大，在身歷其境後，有一些感想和大家分享。

醫囑巨集，是在幫你，還是害你？ 給住院醫師的學習思考

作者：陳鋭溢

當我在高雄長庚的時候，內科加護病房照顧12個病人，沒有專科護理師幫忙，常常忙到下班一本病歷都還沒有寫，當時我自認為工作速度已經很快了，遇到這些病情較危急的病人，醫囑自豪開了二到三頁，所有升壓劑的劑量和泡法，再一次又一次的開立下，已經是反射性的動作，但是一個字一個字Key 還是花了不少時間，一直到奇美內科後，我才知道巨集對於工作效率的重要性。

尿崩症的分類與病因

作者：陳鋭溢

尿崩症（ Diabetes Insipidus; DI ）可以分為中樞型尿崩症（ Central Diabetes Insipidus; CDI ）和腎因型尿崩症（ Nephrogenic Diabetes Insioidus; NDI ），中樞型尿崩症無法分泌ADH ( Anti-diuretic hormone; ADH )，而腎因型尿崩症是失去對ADH的反應。

其中Central DI又可以分為 Complete和 Partial。Partial DI 的尿液滲透壓為 400 mosmol/kg，正常尿液滲透壓約為 800~1400 mosmol/kg。 ADH用來維持水的平衡，以「 渴」來調節 ，使鈉離子濃度正常。

白色巨塔的情竇初開

作者：陳鋭溢


剛考進大學的時候，女生宿舍下常聚集了很多機車，大一時也玩過抽鑰匙的遊戲，抽到正妹大家無不歡聲雷動，隨著上課、社團、系隊、系上活動（卡拉OK …）、營隊，逐漸一對一對萌發出火苗，夜晚女生宿舍下聚集的機車逐漸變少，每一對情侶都各自帶開了，這時候系上的八卦呈現靜水期，一直到進了醫院之後才有了改變。

鈣磷調節的生理機轉

作者：陳鋭溢

鈣與磷的調節與許多器官息息相關，許多慢性腎臟病或末期腎病變透析的病人，鈣磷的控制更是重要的課題，此篇文章將告訴你鈣磷調節與甲狀腺、副甲狀腺、皮膚、肝臟、腎臟、腸胃、骨骼等密不可分的關係。

鉀離子的生理作用與平衡

作者：陳鋭溢

想要了解低血鉀與高血鉀的原因，必須先知道鉀離子正常的生理作用與平衡，這一篇文章從生理學的角度，探討鉀離子在細胞內外的變化。

身為實習醫學生，你應該知道的事 – 課後回饋

作者：陳鋭溢


星期三終於完成了這項任務，很感謝有其他科的總醫師也蒞臨指導，對我來說是經驗分享、是增加上台經驗，也是將自己的思緒做了有系統的整理。

PM off，到底是好是壞

作者：陳鋭溢

醫師工時可以說是社會中最為落後的一群，醫師每個月都有繳勞保，但是工時不受勞基法的保障，醫師過勞死的新聞時有所聞，隨著網路力量的興起，工時逐漸受到社會輿論的重視，醫師工時開始受到關注，因此住院醫師開始有了「 每週工時不超過八十八小時 」的規範，其實，八八工時平均分配在五天，每天也還有十七小時的工作時數。

重症透析

作者：陳鋭溢


內科重症是很有趣的領域，重症病人的血液動力學更難掌握，因此當病人需要透析的時候，我們選擇透析方式就更加重要。當然，我們必須先知道急性腎衰竭的定義，以及有哪些透析方式可以使用，像是透析( Hemodialysis )、連續持續性低效率血液透析( Sustained low efficiency dialysis, SLED)、連續性腎臟替代療法 ( CVVH, Continuous Venovenous hemofiltration )。

除此之外，也會介紹幾篇急重症病人的透析研究，包括針對心因性腎衰竭的病人，使用透析脫水和利尿劑脫水，預後是不是有差別呢？針對重症病人，一開始就透析和出現適應症時再進行透析，存活率是否一樣？另外，針對不同的CVVH劑量，是否會對於預後造成影響？這一篇文章慢慢說給你聽。

為什麼實習醫學生覺得醫院課不夠？

作者：陳鋭溢

記得在大學的時候，上課的地方旁邊就是球場，常常帶著球拍去，書包往教室一放，就呦喝去球場打球，老師突然要點名的時候，爬個幾層樓就可以到教室，號碼在後面的，其實用走的也來得及，當然系裡也是有很認真的人，始終坐在第一排。記得我們最後一堂課是皮膚科，我們一起將講義往天空一拋，慶祝終於脫離讀書、考試、考試、讀書的生活，當時填志願想要當醫師的熱情與抱負，似乎即將燃燒。

連續性腎臟替代療法

作者：陳鋭溢

我們常在加護病房中使用CVVH ( Continuous Venovenous hemofiltration)，但是為什麼不能使用血液透析( Hemodialysis )呢？血液透析( Hemodialysis )和血液過濾( Hemofiltration )機轉有什麼不同？兩者對於小分子和大分子的移除率有一樣嗎？在加護病房中常常使用的CVVH，值得你好好的認識它。

懷孕，腰子做了什麼事？談懷孕的腎臟生理及相關併發症

作者：陳鋭溢

懷孕是一件很辛苦的事情，可能會有很嚴重的孕吐，食慾很差都吃不下；可能會開始頻尿，晚上要起床上廁所；可能腳會腫起來，原本美麗的鞋子變得穿不下，你知道為什麼會這樣嗎？懷孕後，腎臟生理會有什麼樣的變化呢？以及懷孕的併發症哪些疾病會影響腎臟？ 讓我們來一起告訴你。

第一次與憲哥的親密接觸 – 人生準備40% 就衝了！台南新書發表會

作者：陳鋭溢

其實我是一個嚴肅的人，靜靜的時候，腦袋會不斷思考，但是，發表意見的時候卻不如思考時的周全，所以要發表演講、要幫別人上課，投影片幾天前就會做好，再喃喃自語不知念過幾遍，才有較為順暢的演出，不知什麼時候開始，我的塗鴉牆上開始出現憲哥的訊息，一直以來就很想聽聽一位傑出的演講者，到底具備什麼樣的條件？

讀書會應該要具備的條件

先說重點：

一、 人數不超過四人
二、 能維持得下去
三、 一二項都達到後，要求品質

2017內專口試，準備心得

作者：陳鋭溢

先說結論好了，不同組遇到不同考官，也可能報告不同Case，因此就準備方向而言是很難掌握的，但是口試的過程就像平常晨會一樣，按照主訴開始鑑別診斷，一直到理學檢查、檢驗數據、影像判讀到最初診斷，因此我考完試後的心得就是「 所有的謠言都是假的，實力才是真的 」。

利尿劑，怎麼用？談利尿劑的作用機轉

作者：陳鋭溢

利尿劑大概來說就是排鹽、排水的功能。利尿劑總共分為以下幾類：Osmotic diuretics, Loop diuretics, Thiazide diuretics, K+ sparing diuretics, Carbonic Anhydrase inhibitors，接下來我們先介紹腎臟的生理。

學習的風氣，如何燃燒？

作者：陳鋭溢


小時候學各項才藝好像是很理所當然的事，學習游泳，一開始怕水，幾天之後，蛙式就學會了；學習畫畫，第一次買了水彩用具，聽完故事後就畫出一幅充滿故事的畫作；學習鋼琴，每天練一小時，持續了六年，也有了基本音樂視譜與鑑賞能力，這些都是學校課程之外的事情。小時候，學習新事物不會思考自己可不可以達到，反而在嘗試之後知道是不是自己的興趣，有些事物反而成為現在滋養生活的養分。

看不見的屏障，看第七艦隊如何影響亞洲局勢

讀者：陳鋭溢

這一本書藍底白字和第七艦隊身處的海洋風格相互呼應，封底的封面圖說，就直接傳遞了第七艦隊的故事；內頁「 看不見的屏障 」黑白設計簡單而莊重，1950-1979是以第七艦隊自1950協防台灣至1979年美國正式承認北京結束任務，對於台灣海峽、亞洲情勢佔了舉足輕重的地位；而且這本書一手可以掌握，書本很輕，是適合閒暇時間閱讀的書籍。

血液透析原理介紹

作者：陳鋭溢


此篇文章適合實習醫師、住院醫師研讀。

大家到腎臟科時，對於洗腎可能一知半解，一方面是內科住院醫師只要決定洗多久、脫多少水和打雙腔導管 ( double lumen )，另一方面是洗腎室有專業的護理人員，從接機到應付各種狀況都非常熟稔，但是知道透析機器的管路架構是一件非常有趣的事情，以下就血液透析分為血液迴路、透析溶液迴路、透析器分別說明。

「 不用值班才是一件嘻哈的事 」啥？什麼是值班？

作者：陳鋭溢

最近高雄長庚實習醫學生的結業影片「 不用值班才是一件嘻哈的事 」，引起了廣泛迴響，實習醫學生是指醫學系大六大七的學生，平均一個月換一個科別，晚上值班負責第一線的臨床事務，每個月領取微薄的薪水，每位醫師的訓練過程中，都必須經過此一歷練，因此這段時間的甘苦，成為大家共同的回憶與幾年後津津樂道的話題。

高血糖是假性低血鈉的迷思 「 談低血鈉的病生理 」

作者：陳鋭溢

低血鈉的定義是血中的鈉離子濃度小於135 mg/dl，在瞭解低血鈉之前，我們必須先知道Osmolality和Tonicity，Osmolality是2 Na＋+Glucose/18+BUN/2.8，正常值是285mosm/kg，也就是Na, Glucose, BUN影響著osmolality，而Tonicity代表兩種溶液的osmolality gradient，BUN因為可以隨意穿越plasma membrane，對於osmolality gradient不會造成影響，Tonicity=2 Na＋+Glucose/18。

另外，ADH和Aldosterone也影響著鈉離子的濃度。ADH分泌於腦垂腺後葉，以及在collecting tubule有receptor，可以增加水分的再吸收。Aldosterone分泌於Adrenal cortex, distal collecting tubule 也有接收器，Aldosterone 具有留鈉、留水、排鉀、排氫的功能。

2017 內專筆試，準備心得

作者：陳鋭溢

感謝奇美內科部的幫忙，讓我們可以在五月放假，專心準備考試，這在臨床工作上，是很珍貴的體貼與協助。我將準備內專考試的過程整理如下，給未來應試的內科夥伴參考。

「 恆毅力 」，可能默默忽視的重要性

讀者：陳鋭溢

固執與恆毅力

一開始注意到這本書是從蔡依橙校長的介紹開始的。記得國小訓練國語演說的時候，有一次演講題目是我的生肖，因為我的生肖是牛，老師說可以提提「牛脾氣」啊，還問我牛脾氣是什麼意思，我當時聳聳肩，後來老師說：「 跟你一樣，固執！」

建構二二八- 戰後美中體制、中國統治模式與台灣

「 忘記自己名字的人，就找不到回家的路。」這是作者引用「 神隱少女 」主角的話。

創新教學競賽 Pecha Kucha 簡報比賽 – 第三名

知道是第三名後，覺得和自己設定的目標有些落差，不過還是希望記錄下一些需要改進的地方，如果以後有機會，希望能再度突破自己。

Nephrotic Syndrome 腎病症候群

這篇文章主要介紹腎病症候群 ( Nephrotic Syndrome)的病生理機轉及分類，適合醫學生及住院醫師閱讀。

我和我的冠軍女兒— 不可忽視的家庭教育、個人訓練和國家政策

先來看段預告片吧

很久沒看電影了，其實我對聲光效果的動作片沒有太大的興趣，利用難得的假日觀賞了這一部「 我和我的冠軍女兒 」，發現這一部電影有很多面向可以探討，小至個人、大至社會，都是我們日常生活的縮影。

醫院負責收拾電台的禍害—台灣根深蒂固的電台迷思

       一位81歲的阿嬤，從過年二月以來就喘到不行，而且全身又痠又痛，聽到電台如癡如醉的大藥丸，一口氣就買了三罐， 不舒服的時候就吞個幾顆，有時候有效，有時候還是痛得不耐煩，終於被兒子帶來了醫院。

燒炭自殺 – 無法忽視的社會問題

18 床，阿斌，36歲，半夜兩點入住旅館，早上七點飯店人員morning call沒有人回應，七點十五分破門進入，發現全身赤裸躺在地上，身旁有幾顆藥丸，還有燒炭的痕跡。

你要包多少阿？ 談紅包心理哲學

「 毋免 ( m̄-bián ) 按呢伴來伴去  phuānn lâi phuānn khí」

可以幫我介紹醫生嗎？

出血性中風

阿勇，是一個五十歲的粗壯男性，肚子大大的、皮膚黑黑的，很像工地裡努力了大半輩子的工頭，在某一天早上起床後覺得頭暈、走路不穩，後來送到醫院後發現腦幹出血，住進了加護病房一段時間，經過觀察和治療後，終於逐漸穩定，轉到普通病房。

台南延平街事件想想神農街發展

台南延平街事件

台灣的近代開發史始於安平，台南安平延平街，極有可能是自荷治時期以來台灣的第一條街道，延平街兩旁的「 中興街 」和「 效忠街 」亦是源自於荷治時期，但是以延平街的原生聚落、歷史紋理最為豐富。

傳說中，疹子在身體繞了一圈之後，死期就到了

「 醫官！醫官！」

下午四點的運動時間，特車連的阿宣急急忙忙跑來醫務所
「 又腳底筋膜炎不能跑步了喔」我有點戲謔地說

陷入邏輯的泫渦中，對於質疑的懷疑

「等等又要交班了，你會看到我被釘在牆壁上」
吳醫師坐在我旁邊，帶有點無可奈何的口氣

年輕人，破碎的身軀

阿喬，三十歲男性，原本是一位工程師，不幸得到了黑色素瘤，生病之後由媽媽照顧，這次因為全身轉移，兩側肺臟多顆結節，呼吸衰竭插管進入加護病房。

湯德章 不該被遺忘的正義與勇氣

社會背景

坂井德章，出生於台南玉井，從小力氣大，獲得柔道三段資格；而且成績好，在玉井公學校受到校長和老師們的幫忙，進入了台南師範學校就讀，但是心中仍不斷存疑：這樣的教育只是遵從內地人的教育方針罷了，於是他毅然辭職。